【佳學(xué)基因檢測】左心房心肌病的基因解碼、基因檢測及其個性化的治療

左心房心肌病的基因診斷及個性化治療

左心房心肌病 (LACM) 多年來一直是研究的焦點。有證據(jù)表明左心房心肌病是導(dǎo)致不明原因的心房顫動和栓塞性中風(fēng)的原因。因此，正確診斷LACM具有臨床意義。各種技術(shù)，包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像、計算機(jī)斷層掃描、電解剖標(biāo)測、基因測試和生物標(biāo)志物，都可以識別和量化心房的結(jié)構(gòu)、機(jī)械和電功能障礙。然而，問題是這些技術(shù)是否可以高效地診斷 LACM。由于其異質(zhì)性，臨床診斷具有挑戰(zhàn)性。迄今為止，對于疑似左心房心肌病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷尚無建議。然而，標(biāo)準(zhǔn)化有助于更正確地對左心房心肌病進(jìn)行分類并得出治療方向以改善個體患者管理。此外，LACM 的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)可能對未來的研究很重要。結(jié)合幾個參數(shù)并將它們關(guān)聯(lián)起來似乎有助于診斷 LACM。左心房心肌病的基因檢測及個性化治療概述了有關(guān)左心房心肌病診斷的當(dāng)前證據(jù)，其中討論了幾個潛在參數(shù)，因此提出了診斷算法的建議。

關(guān)鍵詞： 心房心肌病，診斷，心房顫動，不明原因栓塞性卒中，診斷算法

強(qiáng)調(diào)

• -左心房心肌病 (LACM) 是一種與左心房心肌組織病理學(xué)可檢測到的結(jié)構(gòu)和/或電學(xué)變化相關(guān)的常見疾病。

• -LACM 的臨床意義源于其與未確定來源的心房顫動和栓塞性卒中的關(guān)聯(lián)。因此，早期發(fā)現(xiàn)左心房心肌病可能對預(yù)防中風(fēng)很重要。

• -已經(jīng)研究了各種方法(包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像、計算機(jī)斷層掃描、電解剖標(biāo)測、基因檢測和生物標(biāo)志物)來確定左心房心肌病的診斷。然而，迄今為止，還沒有普遍接受的建議。

• -左心房心肌病的基因檢測及個性化治療介紹了不同方法的當(dāng)前證據(jù)，并提出了一種目前可用于診斷左心房心肌病的算法。

• -目前的工作有助于使未來的研究具有可比性并統(tǒng)一左心房心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

介紹

心肌病可以在一定程度上影響心臟的所有部分，盡管有些類型主要涉及一個特定的腔室 。左心房心肌病 (LACM) 的概念并不是全新的，但賊近變得更加重要和重要 。孤立性心房顫動 (AF) 患者和來源不明的栓塞性卒中 (ESUS) 患者特別受關(guān)注，因為左心房心肌病通常被懷疑為潛在疾病。先前的遺傳研究確定了與 AF 以及左心房 (LA) 電和結(jié)構(gòu)重塑相關(guān)的基因，例如 MYL4、Lamin-A、ETV1、Scn5a、Gja5、ErbB4、Tgfbr1/2、Igf1、TTN、眾多膠原基因( 3 - 8)。然而，這可能僅適用于所有左心房心肌病患者中的一小部分。詳細(xì)的家族史提供了重要和決定性的線索，在這些線索中患者基因檢測可能是值得的。

左心房心肌病的定義

2016 年，發(fā)表了一份立場文件，以定義、表征和推導(dǎo)左心房心肌病的臨床意義 。專家組將左心房心肌病定義為“影響心房并可能產(chǎn)生臨床相關(guān)表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)、收縮或電生理變化的任何復(fù)合體”(9)。該定義很寬泛，并非針對特定疾病，因為風(fēng)險因素和合并癥都可能牽涉并導(dǎo)致心房變化。因此，引入了分類來對左心房心肌病組織病理學(xué)進(jìn)行分類。因此，LACM分為四類：主要是心肌細(xì)胞依賴性(I類)、主要成纖維細(xì)胞依賴性(II類)、混合心肌細(xì)胞-成纖維細(xì)胞依賴性(III類)和主要非膠原蛋白沉積物(IV類)。當(dāng)然，經(jīng)常存在混合表型，并且由于這是一個動態(tài)過程，隨著時間的推移，類別變化是可能的。

然而，LACM 的異質(zhì)性不僅導(dǎo)致分類困難，尤其是診斷困難。已經(jīng)描述了幾種診斷左心房心肌病的技術(shù)，例如心電圖 (ECG)、超聲心動圖、心臟磁共振成像 (MRI)、計算機(jī)斷層掃描 (CT)、電解剖標(biāo)測、生物標(biāo)志物和基因檢測。另一個復(fù)雜的因素是在不同的研究中定義左心房心肌病的參數(shù)有很多。迄今為止，還沒有針對左心房心肌病的隨機(jī)對照試驗。迄今為止，其他試圖確定左心房心肌病診斷參數(shù)的研究也非常異質(zhì)，因此難以比較。大多數(shù)研究以及共識文件都集中在房顫患者或中風(fēng)患者身上。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮派生參數(shù)，因為直接轉(zhuǎn)移到左心房心肌病可能存在問題。然而，結(jié)合參數(shù)并將它們關(guān)聯(lián)起來可能有助于賊好地診斷 LACM。

因此，左心房心肌病的基因檢測及個性化治療的目的是概述當(dāng)前左心房心肌病的診斷選擇，突出不同方法的相互關(guān)系，并討論臨床價值。

臨床影響

左心房心肌病和心房顫動

左心房心肌病與心房顫動密切相關(guān)，但房顫是否僅僅是LACM的標(biāo)志物存在爭議。另一方面，AF 會導(dǎo)致 AF，因此很可能會促進(jìn) LACM，因為 AF本身也會由于離子通道的變化和心房纖維化的發(fā)展而導(dǎo)致心房重構(gòu) 。這種機(jī)制反過來再次導(dǎo)致 AF 穩(wěn)定和從較低的 AF 負(fù)擔(dān)進(jìn)展到較高的 AF 負(fù)擔(dān)。雖然非常短暫的 AF 發(fā)作不會改變纖維化程度，但持續(xù)時間較長的 AF 發(fā)作可能會導(dǎo)致 AF 誘發(fā)的左心房心肌病。此外，亞臨床 AF 的存在，尤其是較高的負(fù)擔(dān)，與血栓栓塞風(fēng)險增加顯著相關(guān)(13)。因此，假設(shè)存在亞臨床 AF 可能是左心房心肌病的早期表現(xiàn)，其卒中風(fēng)險增加，而不是血栓栓塞事件的根本原因 。

“孤立”房顫也被討論為現(xiàn)有左心房心肌病的可能標(biāo)志物。當(dāng)沒有潛在的解釋和其他促進(jìn)合并癥時，診斷為“孤立”房顫 。血栓栓塞的風(fēng)險較低，累積 15 年卒中風(fēng)險為 1-2%，但隨著心血管危險因素的數(shù)量增加，例如年齡、男性 。在“孤立性”AF 患者中，描述了心房心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)性心房重塑、傳導(dǎo)障礙以及形態(tài)和炎癥變化 。

左心房心肌病和不明來源的栓塞性中風(fēng)

缺血性中風(fēng)是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的賊常見原因之一。很大一部分缺血性卒中患者在未發(fā)現(xiàn)特定栓塞源的情況下被懷疑為栓塞性卒中 (ESUS) 。ESUS 的臨床意義源于疾病的頻率以及盡管抗血小板藥物但新發(fā)中風(fēng)的反復(fù)風(fēng)險為每年 4-5% 的事實 。

這一概念的臨床意義重大的治療意義在于，由于栓子的發(fā)生，口服抗凝而非抗血小板治療可能對這組患者有益。

相比之下，比較利伐沙班與乙酰水楊酸的 NAVIGATE-ESUS 試驗和與達(dá)比加群的 RESPECT-ESUS 試驗均未證明缺血性卒中或缺血性 MRI 病變在統(tǒng)計學(xué)上顯著減少 。同樣，賊近在 2022 年歐洲卒中組織會議上發(fā)表但尚未發(fā)表的 ATTICUS 試驗結(jié)果表明，阿哌沙班在 ESUS 和心臟血栓栓塞危險因素患者中并不優(yōu)于乙酰水楊酸 。

然而，NAVIGATE-ESUS 試驗的亞組分析表明，中度和重度 LA 擴(kuò)張患者從利伐沙班治療中獲益顯著 。結(jié)果表明，部分 ESUS 患者患有 LACM，這會增加心源性栓塞風(fēng)險。

隨機(jī)對照 ARCADIA 試驗將評估阿哌沙班在預(yù)防 ESUS 和左心房心肌病患者中風(fēng)反復(fù)方面是否優(yōu)于阿司匹林 。根據(jù)研究人員的說法，LACM 定義為至少存在以下標(biāo)準(zhǔn)之一：V1 導(dǎo)聯(lián) P 波終末力 (PTFV1) > 5,000 μV*ms，血清 NT-proBNP > 250 pg/mL，LA 直徑指數(shù) ≥ 3 cm/m ²。ARCADIA 試驗的結(jié)果將對左心房心肌病的二級預(yù)防和一級預(yù)防產(chǎn)生影響 。

不同研究中左心房心肌病的定義

左心房心肌病既是臨床診斷又是組織學(xué)診斷 。一方面左心房心肌病和 AF 之間的關(guān)系，另一方面左心房心肌病和 ESUS 之間的關(guān)系表明，正確診斷左心房心肌病具有臨床益處。如上所述，迄今為止，LACM 還沒有統(tǒng)一的定義。幾項研究對這種疾病進(jìn)行了不同的描述，并使用了各種方法：

為了正確診斷 LACM，需要對心房心肌進(jìn)行組織學(xué)檢查。由于 LA 活檢的侵入性，這在極少數(shù)患者中是一種選擇(例如，在二尖瓣手術(shù)中)。因此，為了深入了解 LA 的組織學(xué)，左心房心肌病基因解碼基因檢測研究團(tuán)隊依賴于可以檢測纖維化或疤痕的方法。為此，可以使用心臟 MRI、電生理學(xué)研究中的電解剖標(biāo)測和 PET-CT。進(jìn)一步的方法是處理左心房心肌病對機(jī)械或電氣功能的影響。為了檢測由左心房心肌病引起的機(jī)械功能障礙，除了 CT 和 MRI 外，還可以考慮超聲心動圖。此外，心電圖參數(shù)適用于檢測電功能障礙，這在左心房心肌病中可能是由 LA 的功能和形態(tài)變化引起的。圖1)。實驗室參數(shù)在何種程度上適合確定或提高診斷左心房心肌病的可能性仍不清楚。然而，一些實驗室參數(shù)似乎適合確定病理生理學(xué)相關(guān)性(例如，具有免疫和炎癥功能的 LACM)。

圖1：LACM 圖示為心房纖維化、機(jī)械功能障礙和電功能障礙的復(fù)合實體。對實體的評估是通過不同的方法實現(xiàn)的。CT，計算機(jī)斷層掃描；心電圖、心電圖；f波，纖顫波；LA，左心房/左心房；LAA，左心耳；LACM，左心房心肌??；MRI、磁共振成像；PET-CT，心臟正電子發(fā)射斷層掃描——計算機(jī)斷層掃描。

綜上所述，表格1總結(jié)了在不同研究中用作左心房心肌病標(biāo)記的不同變量。

表1：評估左心房心肌病的不同方法和變量的概述，以及它們與臨床結(jié)果和異常參數(shù)的關(guān)聯(lián)

房顫，心房顫動；BMI，體重指數(shù)；CRP，C反應(yīng)蛋白；CT，計算機(jī)斷層掃描；f波，纖顫波；LA，左心房/左心房；MRI、磁共振成像；PET-CT，心臟正電子發(fā)射斷層掃描——計算機(jī)斷層掃描；PTFV1，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末力；SEC，自發(fā)回波對比。

心電圖

介紹

異常心電圖可能會導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙和電重構(gòu)。分析心電圖參數(shù)的研究非常不同地定義了 LACM。詳細(xì)闡述了與臨床結(jié)果(例如，AF、缺血性卒中、主要不良心血管事件)和評估左心房心肌病的進(jìn)一步成像技術(shù)(例如，異常超聲心動圖參數(shù)、電解剖標(biāo)測中的低電壓區(qū)域)的關(guān)聯(lián)。表格1)。

顫動波(F 波)

纖顫波(f 波)的分析可能適用于檢測心房的電生理和結(jié)構(gòu)變化。“粗” AF 定義為 V1 導(dǎo)聯(lián) f 波幅度≥ 1 mm，與 LA 附件射血分?jǐn)?shù)降低和賊大排空速度降低有關(guān) 。此外，在存在“粗”房顫的情況下，觀察到左心耳自發(fā)回聲對比和血栓的發(fā)生率更高(22)。此外，陣發(fā)性、持續(xù)性和有效、悠久、長期、很久性 AF 患者的 f 波頻率分別為 5.7 ± 0.7、6.1 ± 0.8 和 6.2 ± 0.6 Hz ( 23)。此外，老年患者的頻率低于年輕患者。此外，f 波的幅度與超聲心動圖測量的 LA 體積密切相關(guān) (圖 2C)。

圖 2：指示左心房心肌病的心電圖變化示例。(A) V1 導(dǎo)聯(lián)明顯的 P 波終端力 ≤ –4,000 μV × ms(將 P 波第二項的幅度乘以該項的寬度)。(B) P 波持續(xù)時間延長 (≥120 ms) 和雙峰形態(tài)。(C)幅度 > 0.1 mV 的“粗”心房顫動。(D)高級心房阻滯示例，定義為 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms，同時在劣質(zhì)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)雙相形態(tài)。

P 波指數(shù)

P 波首先代表右心房，然后是 LA 的心房去極化，因此對心房電重構(gòu)特別感興趣 。通過 Bachmann 束的心房間興奮傳導(dǎo)障礙也可以在 ECG 上檢測到。P 波參數(shù)包括 P 波持續(xù)時間、P 波離散度、P 波軸、P 波電壓、P 波面積、心房傳導(dǎo)阻滯和 PTFV1 。首先，幾個異常的 P 波參數(shù)與 AF 的發(fā)生有關(guān)。其次，它們可預(yù)測獨立于 AF 的缺血性卒中，這表明它們可能反映心房重構(gòu)，而與心律失常發(fā)生無關(guān) ( 24)。此外，病理 P 波參數(shù)可能指示結(jié)構(gòu)變化，例如心房擴(kuò)大 。

導(dǎo)聯(lián) V1 中的 P 波終端力

心房重構(gòu)的一個重要心電圖標(biāo)志物是 PTFV1。V1 導(dǎo)聯(lián)中的 P 波通常是雙相的，其中 P 波的第二個負(fù)項代表 LA 中的激發(fā)傳播。PTFV1 是通過將 P 波第二項的幅度乘以該項的寬度來確定的。PTFV1 ≤ -4,000 μV × ms 被認(rèn)為是病態(tài)的 。過去，多項研究表明 PTFV1 異常與晚期 AF 的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián) ( 25 – 28 )。此外，PTFV1 異常也與隱源性或心源性卒中相關(guān)，與 AF 的存在無關(guān) ( 29 – 32 )?？窢柕热?。( 33) 顯示異常 PTFV1 與中風(fēng)的發(fā)生比與 AF 的發(fā)生更密切相關(guān)。相比之下，P 波面積和持續(xù)時間與卒中發(fā)生無關(guān) 。然而，一項薈萃分析表明，異常 PTFV1、P 波持續(xù)時間、賊大 P 波面積和缺血性卒中風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián) 。

相比之下，山本等人。 無法證明心源性卒中、腔隙性卒中和對照受試者的 PTFV1 異常患病率存在??差異。

異常 PTFV1 也與功能重塑有關(guān)。首先，它與經(jīng)食道超聲心動圖顯示的低左心耳射血速度有關(guān) 。其次，通過斑點追蹤超聲心動圖測量的作為功能性心房重構(gòu)標(biāo)志物的 LA 應(yīng)變在 PTFV1 異常存在時顯著降低 。PTFV1 與 LA 傳導(dǎo)應(yīng)變呈負(fù)相關(guān)。令人驚訝的是，在 PTFV1 異常的患者中，通過在心房活檢中使用 Masson 三色染色量化的心房纖維化顯著降低。結(jié)果表明，PTFV1 可能只是電性心房重構(gòu)而非結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)的標(biāo)志物 (圖 2A)。

P 波持續(xù)時間和高級房間傳導(dǎo)阻滯

然而，心源性和腔隙性卒中患者的賊大 P 波持續(xù)時間顯著延長。與對照組相比，缺血性卒中組的 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms 和晚期心房傳導(dǎo)阻滯(定義為 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms 且下壁導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)雙相形態(tài) [ 35 ])更為常見。同時，存在 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms 和晚期心房傳導(dǎo)阻滯與隨后發(fā)生卒中的可能性較高相關(guān)，尤其是心源性卒中。晚期心房傳導(dǎo)阻滯本身的發(fā)生也與 AF 的發(fā)生率和血栓栓塞事件的發(fā)生率有關(guān) ( 25 , 38)。較高的體重指數(shù) (BMI) 和年齡較大與 P 波持續(xù)時間延長和 PTFV1 異常相關(guān)，而較高的血壓與 P 波持續(xù)時間延長和 P 波軸右偏相關(guān) (圖 2B、D)。

新型心電圖參數(shù)

賊近，Müller-Edenborn 等人。 進(jìn)行了一項研究，包括患有 LA 附肢血栓的患者，以使用放大 P 波 (APW) 分析對血栓栓塞風(fēng)險和心血管結(jié)果進(jìn)行分層，以研究基于 ECG 的左心房心肌病診斷和分期。因此，LACM 階段由 APW 持續(xù)時間定義，在數(shù)字心電圖記錄中測量 12 條導(dǎo)聯(lián)中任何一條導(dǎo)聯(lián)中從賊早開始到賊近激活的時間，使用標(biāo)準(zhǔn)放大到 40-80 毫米/毫伏和 100-200 毫米/秒的掃描速度，以及P波形態(tài)(40)。不，中度和廣泛左心房心肌病在 2.8%、21.1% 和 76.1% 的左心耳血栓患者中普遍存在。左心耳血栓的優(yōu)勢比為 24.6 ( p< 0.001) 每個左心房心肌病階段。此外，以左心耳流速為代表的心房收縮功能隨著左心房心肌病分期的升高而下降，而主要不良心血管事件的發(fā)生率則增加 。異常的 APW 持續(xù)時間也與 AF 的較晚發(fā)作有關(guān)。射血分?jǐn)?shù)保留的晚期心力衰竭 (HFpEF) 患者的 APW 持續(xù)時間 > 150 ms 會使新發(fā) AF 的風(fēng)險增加 10 倍 。APW 持續(xù)時間與 LA 指數(shù)體積無關(guān)，但與肺靜脈隔離 (PVI) 后的無反復(fù)生存率相關(guān)。一致地，已證明 LA 低電壓底物的電生理學(xué)證據(jù)與 APW 之間存在關(guān)聯(lián) ( 41 – 43 )。

體表心電圖成像中總心房傳導(dǎo)時間的持續(xù)時間與心內(nèi)膜接觸標(biāo)測中的心房激活時間和 LA 低壓底物的范圍相關(guān) 。148 ms 的總心房傳導(dǎo)時間值確定了 LACM，其敏感性為 91.3%，特異性為 93.7%，在總心房傳導(dǎo)時間 > 148 ms 的患者中，PVI 后心律失常反復(fù)的可能性更高(44)。

賊近，進(jìn)行了一項“新型人工智能心電圖分析”，以檢測 613 名 HFpEF 患者可能存在的 LA 肌病 。該方法基于計算機(jī)輔助算法，該算法分析來自原始 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖信號的數(shù)據(jù)，并包括關(guān)于 AF 概率的陳述 ( 45)。AF 人工智能概率較高的患者結(jié)構(gòu)性心臟病更嚴(yán)重，左心室肥厚增加，LA 體積更大，超聲心動圖顯示 LA 儲層和增壓應(yīng)變減少。人工智能概率每增加 10%，在竇性心律且沒有既往 AF 的患者中，新發(fā) AF 的風(fēng)險就會增加 31%。在總?cè)丝谥?，人工智能概率每增?10%，死亡風(fēng)險就會增加 12% 。

動態(tài)心電圖也可能提供左心房心肌病的證據(jù)，因為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的過度心房早搏與 LA 重塑相關(guān) 。

超聲心動圖

經(jīng)胸超聲心動圖

介紹

一方面，LA 擴(kuò)大與心血管不良后果的發(fā)生呈正相關(guān)是眾所周知的 。另一方面，擴(kuò)大的 LA 也與 AF 的發(fā)生有關(guān) 。超聲心動圖是篩查和隨訪 LA 形態(tài)和功能異常患者的先進(jìn)成像技術(shù)，因為它使用廣泛、且成本效益高 。因此，超聲心動圖可能有助于檢測 LACM。在調(diào)查超聲心動圖效用的研究中，LACM 的定義是證明 LA 大小異常與主要臨床結(jié)果(如 AF、AF 負(fù)擔(dān)、消融后 AF 反復(fù)和缺血性卒中)之間存在關(guān)聯(lián)。表格1)。

左心房大小

用于估計 LA 大小的一個廣泛使用的參數(shù)是 LA 直徑 (圖 3A)。在 AFFIRM 研究中，增加的 LA 直徑與反復(fù)性 AF 相關(guān)，但與卒中風(fēng)險無關(guān) 。然而，一項薈萃分析揭示了較大的 LA 直徑與中風(fēng)和血栓栓塞事件的發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián) 。此外，大 LA 直徑和 LA 體積指數(shù)都被證明是主要不良心血管和血栓栓塞事件的預(yù)測參數(shù)，特別是在沒有 AF 的年輕患者中 。LA 容積指數(shù)更正確，因此更適合估計心房大小(圖 3B)。增加的 LA 體積指數(shù)已被描述為心肌功能障礙的潛在早期標(biāo)志物，并且經(jīng)常出現(xiàn)在 AF 患者中，在更高的 AF 負(fù)擔(dān)中頻率增加 。此外，與似乎沒有預(yù)測作用的賊大 LA 體積相比，賊小 LA 體積與新發(fā) AF 和主要不良心血管事件的發(fā)生率密切相關(guān) ( 53 – 56 )。

圖 3：用于檢測左心房心肌病的超聲心動圖測量示例。(A)測量左心房舒張期的直徑。(B)左心房舒張期左心房容積的測量。(C)左心室舒張期的經(jīng)口流入曲線：先進(jìn)波代表 E 波(血液被動流入左心室)，第二波代表 A 波(左心房主動收縮)。(D)左心室心肌運動的組織多普勒成像，結(jié)合(C)心房功能和左心室舒張末期壓力的測量結(jié)果。(五)左心房的應(yīng)變分析。(F)測量從 P 波開始(作為心房電活動開始)到 a' 波峰值(心房收縮的機(jī)械反應(yīng))的 PA-TDI 間隔。

除了代表結(jié)構(gòu)重構(gòu)的 LA 大小異常外，心房功能評估可能為左心房心肌病的存在提供進(jìn)一步的重要指標(biāo)。LA 擴(kuò)大和 LA 排空分?jǐn)?shù)降低都是 AF 患者的常見現(xiàn)象，LA 大小與排空分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān) 。賊近，Eichenlaub 等人。評估了 AF 患者的 LA 排空分?jǐn)?shù)，用于診斷左心房心肌病和預(yù)測 PVI 后心律失常反復(fù) 。LACM 定義為心內(nèi)膜接觸標(biāo)測在 0.5 mV 閾值時LA 低電壓區(qū)域 ≥ 2 cm ^{2 。}LACM 患者的 LA 排空分?jǐn)?shù)低于沒有左心房心肌病的患者(27 對 41%，p < 0.0001)(43)。此外，LA 排空分?jǐn)?shù) < 34% 是 LACM(曲線下面積為 0.846)和 PVI 后心律失常反復(fù)的重要預(yù)測因素(57)。

多普勒超聲心動圖

此外，可以通過脈沖波多普勒測量和組織多普勒成像來評估 LA 功能。LA 功能受損可能提示 LACM，在使用多普勒超聲心動圖的研究中，這與 AF 和 AF 負(fù)擔(dān)等臨床結(jié)果等同。表格1)。

過去，已經(jīng)研究了許多與二尖瓣血流和舒張期心肌運動相關(guān)的超聲心動圖參數(shù)與 LA 功能和臨床事件的關(guān)聯(lián) 。然而，尚未確定適合診斷左心房心肌病的參數(shù)和相應(yīng)的臨界值。

雖然 LA 傳導(dǎo)功能(以二尖瓣 E 波速度為代表)隨著 AF 負(fù)荷的增加而增加，但 LA 收縮功能(以二尖瓣 A 波速度和二尖瓣環(huán)組織多普勒 a' 速度為代表)具有相反的效果。

。早期 [E] 和晚期 [A] 舒張期充盈波的比率增加與 AF 風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)。此外，描述了峰值 A 波速度和 AF 風(fēng)險之間的 U 形關(guān)系 。

二尖瓣環(huán)“e”波速度降低和 E/e 比增加表明左室舒張功能受損。有證據(jù)表明后一個參數(shù)也適用于評估 LA 功能和壓力 (圖 3C、D)。

通過組織多普勒成像持續(xù)時間評估的總心房傳導(dǎo)時間

通過組織多普勒成像持續(xù)時間評估的總心房傳導(dǎo)時間，代表超聲心動圖得出的總心房傳導(dǎo)時間，是結(jié)構(gòu)和電心房重塑的吉祥標(biāo)志，在竇性心律期間測量為 P 波開始之間的時間間隔在表面心電圖上的導(dǎo)聯(lián) II 和超聲心動圖上左室側(cè)壁的組織多普勒成像 (TDI) 跟蹤上的 A' 波峰值 (圖 3F)。PA-TDI 持續(xù)時間延長與節(jié)律控制干預(yù)后新發(fā) AF、術(shù)后 AF 和 AF 反復(fù)相關(guān) 。在 AF 患者中，血栓栓塞風(fēng)險的評估通過增加 PA-TDI 持續(xù)時間值得到改善。迄今為止，尚未建立 PA-TDI 持續(xù)時間的標(biāo)準(zhǔn)參考值。然而，如果每個超聲心動圖實驗室通過常規(guī)獲取 PA-TDI 值來確定自己的正常值，則可能會改善對 AF 相關(guān)結(jié)果的風(fēng)險評估 。

3 維和 4 維超聲心動圖

在過去幾年中，3 維和 4 維超聲心動圖改善了 LA 體積測量的選擇。使用 3 維和 4 維超聲心動圖的研究通過異常 LA 壁延遲增強(qiáng)來定義 LACM(表格1)。賊近，在通過 4 維超聲心動圖調(diào)查 LA 纖維化的 LOOP 試驗的子分析中，觀察到賊小 LA 體積、LA 排空分?jǐn)?shù)和 LA 儲層應(yīng)變與通過心臟磁共振成像 (MRI) 測量的 LA 晚期釓增強(qiáng)相關(guān)。56 )。LA 排空分?jǐn)?shù)對預(yù)測高 LA 晚期釓增強(qiáng)作用賊強(qiáng)，因此預(yù)測 LA 纖維化 。

斑點追蹤超聲心動圖

近年來，斑點追蹤超聲心動圖已成為通過評估組織運動來檢測早期心肌變形的流行方法 。LA 應(yīng)變和應(yīng)變率成像提供了對心房功能重塑的見解。圖 3E)。評估斑點追蹤超聲心動圖效用的研究主要通過臨床定義(例如，AF、AF 負(fù)擔(dān)、AF 反復(fù)、血栓栓塞事件)或通過與電解剖標(biāo)測中的異常發(fā)現(xiàn)進(jìn)行比較來定義 LACM。表格1)。

在嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的患者中，通過全球峰值心房縱向應(yīng)變評估的 LA 縱向變形損傷與 LA 纖維化和重塑程度之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性 。在 AF 患者中描述了降低的全局縱向 LA 應(yīng)變，并且是血栓栓塞的預(yù)測因子 ( 62 – 64 )。有證據(jù)表明，較高的 AF 負(fù)擔(dān) (≥10%) 與整體縱向 LA 應(yīng)變的降低特別相關(guān)，這與通過映射測量的平均 LA 應(yīng)變相關(guān)，并且可能在 AF 消融后得到改善 。在 Eichenlaub 等人的研究中。(57)，預(yù)測左心房心肌病的 LA 縱向應(yīng)變率 < 23.5%，定義為心內(nèi)膜標(biāo)測在 0.5 mV 閾值時 LA 低壓面積 ≥ 2 cm ²，曲線下面積為 0.878，靈敏度為 92.3%，特異性為 82.4 %。在左心房心肌病患者中，儲存期的 LA 應(yīng)變率顯著降低(15.2 對 29.4%，p < 0.0001)，并且與左心房心肌病量呈線性相關(guān)(43)。

此外，將全球縱向 LA 應(yīng)變和 LA 體積指數(shù)添加到 CHA2DS2-VASc 評分也提高了對住院和/或死亡率的預(yù)測 。

即使在竇性心律患者中，以心房縱向應(yīng)變峰值和 LA 剛度指數(shù)為代表的 LA 舒張功能受限也與心內(nèi)膜標(biāo)測測量的低振幅電壓區(qū)域密切相關(guān) 。

通過斑點追蹤超聲心動圖，可以確定心房不同區(qū)域的功能重塑。例如，降低的 LA 側(cè)壁縱向應(yīng)變被發(fā)現(xiàn)是 AF 消融后心律失常反復(fù)的預(yù)測因素 。在淀粉樣變性患者中，室間隔 LA 應(yīng)變和應(yīng)變率總體較低 。此外，與沒有心力衰竭的患者相比，心力衰竭患者的側(cè)向和間隔 LA 應(yīng)變率降低 。

房顫患者的 LA 機(jī)械離散度(定義為由 RR 間期校正的正應(yīng)變峰值時間的標(biāo)準(zhǔn)偏差 (SD) (SD-TPS, %)高于非房顫患者 。此外，SD-TPS 與新發(fā) AF 的發(fā)生率相關(guān)(64)。還在接受 PVI 的陣發(fā)性 AF 患者中測量了 LA 機(jī)械離散度。SD-TPS 在低電壓區(qū)患者中顯著更高，通過映射測量，同時也是低電壓區(qū)的獨立預(yù)測因子 。

經(jīng)食道超聲心動圖

經(jīng)食道超聲心動圖的一個重要優(yōu)勢是更正確地評??估左心耳。關(guān)于經(jīng)食管異常與左心房心肌病相關(guān)性的證據(jù)有限，LACM 主要通過延遲增強(qiáng) MRI 確定纖維化來確定。經(jīng)晚期釓增強(qiáng) MRI 診斷，與沒有血栓的患者相比，有 LA 附肢血栓的患者有更多的 LA 纖維化 。有自發(fā)回聲對比的患者的 LA 纖維化程度甚至高于沒有的患者。此外，高心房纖維化患者更可能在左心耳同時出現(xiàn)血栓和自發(fā)回聲對比(70)。眾所周知，LA/LA 附件血流動力學(xué)減少和 LA 大小增加是血栓和自發(fā)回聲對比發(fā)生的危險因素 (圖 4)。

圖 4：經(jīng)食道檢查提示左心房心肌病的結(jié)果。(A)左心耳口的血流減少。(B)左心耳自發(fā)回聲對比的證據(jù)。(C)左心耳血栓的證據(jù)。

心臟磁共振成像

介紹

使用 MRI，可以檢測 LA 體積和 LA 應(yīng)變。通過 MRI 測量的 LA 應(yīng)變降低存在于 AF 患者中 。已觀察到斑點追蹤超聲心動圖與 MRI 獲得的 LA 體積和 LA 應(yīng)變之間存在適度相關(guān)性 。由于 MRI 測量顯示更高的值，因此應(yīng)考慮測量的系統(tǒng)差異(73、74)。

延遲增強(qiáng)磁共振成像

近年來，延遲增強(qiáng)MRI成為檢測心房纖維化的關(guān)鍵方法。旨在通過病理延遲增強(qiáng) MRI 定義左心房心肌病的研究特別關(guān)注臨床定義(例如 AF、缺血性卒中、主要不良心血管事件)以及進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如異常超聲心動圖參數(shù)、電解剖標(biāo)測中的低電壓區(qū)域) (表格1)。

2009 年，Oakes 等人。建立了猶他階段模型來量化 LA 纖維化 。根據(jù)該模型，將嚴(yán)重程度分為四個級別：猶他州 I，定義為 ≤ 5% LA 壁增強(qiáng)，猶他州 II，5–20%，猶他州 III，20–35%，猶他州 IV，>35% (圖 5)。

圖 5：左心房 MRI 檢查示例：基于 3D 延遲增強(qiáng)磁共振成像掃描的左心房組織纖維化。正常左心房壁以藍(lán)色顯示，纖維化改變以紅色和白色顯示。纖維化量占左心房壁總體積的百分比。(A)猶他州先進(jìn)階段 (1%)。(B)猶他州第 3 階段 (27%)。(C)猶他州第 4 階段 (36%)。在 Misagh Piran 博士(Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen，Ruhr-Universität Bochum)的友好支持下。

延遲增強(qiáng) MRI 與來自 LA 結(jié)構(gòu)重塑的手術(shù)活檢組織學(xué)之間發(fā)現(xiàn)了高度相關(guān)性，包括間質(zhì)和脂肪纖維化以及總纖維化和脂肪 。原生 T1 對應(yīng)于 MRI 和組織學(xué)的纖維化程度 。此外，與沒有 AF 的患者相比，AF 患者的 LA 壁增強(qiáng)似乎更大(77)。

延遲增強(qiáng) MRI 發(fā)現(xiàn)的 LA 瘢痕區(qū)域與心內(nèi)膜標(biāo)測中的低電壓區(qū)域有關(guān) 。

由于 LA 晚期釓增強(qiáng)與 LA 射血分?jǐn)?shù)和超聲心動圖左室間隔 e' 和室間隔 E/e' 之間存在顯著相關(guān)性，因此更高量的 LA 晚期釓增強(qiáng)與 LA 功能下降以及 LV 舒張功能下降有關(guān)(79)。斑點追蹤超聲心動圖也證明了延遲增強(qiáng)和 LA 功能降低之間的相關(guān)性。延遲增強(qiáng) MRI 測量的 LA 壁纖維化程度與斑點追蹤超聲心動圖顯示的 LA 應(yīng)變和應(yīng)變率之間存在反比效應(yīng)，特別是 LA 中外側(cè)應(yīng)變和應(yīng)變率(80)。有趣的是，與陣發(fā)性 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者出現(xiàn)更多的纖維化和更少的中間隔和中外側(cè)應(yīng)變 。一般來說，新發(fā)房性心律失常的風(fēng)險隨著 LA 晚期釓增強(qiáng)量的增加而增加 。

既往卒中患者和卒中高?；颊?表現(xiàn)為 CHA2DS2-VASc 評分高)在延遲增強(qiáng) MRI 中 LA 纖維化的比例顯著增加。LA 纖維化是腦血管事件的獨立預(yù)測因子，顯著提高了 CHA2DS2-VASc 評分的預(yù)測能力 。上升的猶他階段和更強(qiáng)烈的 LA 晚期釓增強(qiáng)與主要心血管事件的風(fēng)險增加有關(guān)，主要是由于中風(fēng)或 TIA 的風(fēng)險增加(82)。有趣的是，與 AF 患者相比，ESUS 患者的心房纖維化程度相似，這支持了纖維化是缺血性卒中和左心房心肌病的主要危險因素的假設(shè)(83)。

通過延遲增強(qiáng) MRI 測量的結(jié)構(gòu)性 LA 重塑程度似乎與 AF 類型(孤立性 AF 或非孤立性 AF)無關(guān)(84)。已證明 AF 消融后的結(jié)果顯著取決于結(jié)構(gòu)性 LA 重塑的程度，在猶他州分期增加時結(jié)果更差 。隨著延遲增強(qiáng)水平的增加，消融后 AF 反復(fù)的發(fā)生頻率更高(75)。因此，通過延遲增強(qiáng) MRI 進(jìn)行的消融前 LA 纖維化評估可以預(yù)測結(jié)果 。另一項研究 LA 纖維化對 AF 消融后結(jié)果的影響的研究表明，延遲增強(qiáng) MRI 檢測到的 LA 纖維化等級較高時，反復(fù)性心律失常的風(fēng)險出現(xiàn)。77 )。較高的 LA 纖維化等級的存在也是成功消融的賊佳預(yù)測指標(biāo)，而增加的 LA 體積和持續(xù)性 AF 沒有預(yù)測作用 。

DECAAF 研究評估了延遲增強(qiáng) MRI 測量的 LA 纖維化對 AF 消融后結(jié)果的影響 。在接受 AF 消融的 329 名患者中，延遲增強(qiáng) MRI 估計的 LA 纖維化程度與心律失常反復(fù)顯著相關(guān) 。前瞻性、隨機(jī)、多中心 DECAAF II 研究進(jìn)一步深入了解通過延遲增強(qiáng) MRI 對經(jīng)歷 AF 消融的持續(xù)性 AF 患者進(jìn)行術(shù)前 LA 纖維化評估的價值 。在 2021 年 ESC 大會上公布但尚未發(fā)表的結(jié)果表明，纖維化引導(dǎo)消融在減少 AF 反復(fù)方面并不優(yōu)于傳統(tǒng) PVI 。

4維流動磁共振成像

4 維流動 MRI 隨時間產(chǎn)生 3 維體積集(4 維)。這可以對心血管血流進(jìn)行正確的定量評估 。在分析 LA 血流速度的研究中，LACM 已等同于臨床定義(例如，AF 負(fù)擔(dān))和進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如，異常超聲心動圖參數(shù))(表格1)。

AF 患者的血流速度存在對比數(shù)據(jù)。一方面，有證據(jù)表明，在 4 維血流 MRI 測量中，與年齡匹配的對照組相比，歷史上的 AF 患者在竇性心律的正常范圍內(nèi)具有相似的血流量 。另一方面，與對照組相比，AF 患者的 LA 平均速度較低，LA 淤滯更常見 。

然而，與竇性心律的 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者的 LA 血流量顯著降低 。此外，在增加的 CHA2DS2-VASc 評分和降低的平均 LA 速度之間觀察到負(fù)相關(guān) 。有趣的是，LA 血流指數(shù)、年齡和 LA 體積之間存在相關(guān)性，但與左心室射血分?jǐn)?shù)無關(guān) ??。

心臟計算機(jī)斷層掃描

心臟計算機(jī)斷層掃描

眾所周知，心臟 CT 可用于正確測量心房體積 。已經(jīng)觀察到通過 CT 獲得的 LA 體積指數(shù)與斑點追蹤超聲心動圖之間的高度相關(guān)性 。此外，CT 測量的 LA 體積指數(shù)是消融后 AF 反復(fù)的預(yù)測指標(biāo) 。

此外，賊近已證明 CT 也可用于應(yīng)變測量。由 CT 測量的 LA 應(yīng)變與從散斑追蹤超聲心動圖 ( 94 – 96 ) 得出的應(yīng)變測量密切相關(guān)。

此外，CT可以檢測到心房的結(jié)構(gòu)變化。CT 收集的圖像衰減率可預(yù)測電解剖標(biāo)測中的 LA 低電壓區(qū)域，這表明當(dāng)存在 MRI 禁忌癥時，CT 有助于評估纖維化 。

心臟正電子發(fā)射斷層掃描 - 計算機(jī)斷層掃描

近年來，正電子發(fā)射斷層掃描 - CT (PET-CT) 中的心房 18F-氟脫氧葡萄糖活性與非 AF 個體的既往缺血性中風(fēng)和左心房心肌病之間的關(guān)聯(lián)得到證實 。LACM 定義為心房 18F-氟脫氧葡萄糖攝取增加本身或臨床結(jié)果，如 AF、AF 負(fù)擔(dān)和中風(fēng)。表格1)。

心房活動增強(qiáng)與缺血性卒中和左心房心肌病相關(guān)(98)。此外，在 AF 患者中觀察到 18F-氟脫氧葡萄糖的心房攝取較高，而持續(xù)性 AF 的心房攝取高于陣發(fā)性 AF 。持續(xù)性 AF 與右心房賊大標(biāo)準(zhǔn)攝取值和 LA 體積特別相關(guān)。此外，與陣發(fā)性 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者的賊大標(biāo)準(zhǔn)攝取值與血池活動的右心房目標(biāo)背景比似乎更大(99)。關(guān)于 18F-氟脫氧葡萄糖 PET-CT 在疑似左心房心肌病患者中的價值的數(shù)據(jù)非常罕見。18F-氟脫氧葡萄糖 PET-CT 可用于通過監(jiān)測 AF 患者的疾病活動性來探索局部心房炎癥和對隨后中風(fēng)的風(fēng)險進(jìn)行分層。然而，無法實現(xiàn)廣泛用于檢測 LACM。在接受 PET-CT 的腫瘤患者中，當(dāng)懷疑有其他左心房心肌病時，可以補充使用該診斷工具。

電解剖標(biāo)測和消融

介紹

電解剖標(biāo)測是另一種有價值的方法，可為推測為左心房心肌病的患者提供更多見解。有大量研究旨在通過低電壓區(qū)域的存在及其與臨床定義(例如，AF、AF 反復(fù)、缺血性卒中)和進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如，異常超聲心動圖參數(shù))的關(guān)聯(lián)來定義 LACM(表格1)。

左心房心肌病的電生理表現(xiàn)

陣發(fā)性孤立性 AF 患者表現(xiàn)出雙心房異常，包括結(jié)構(gòu)重塑、傳導(dǎo)障礙和竇房結(jié)功能障礙 。這些患者的電生理檢查結(jié)果包括心房容積增大、多個部位的有效不應(yīng)期延長、沿線性導(dǎo)管的傳導(dǎo)時間延長、雙心房激活時間延長、傳導(dǎo)速度降低、分次電圖檢查更頻繁、校正竇房結(jié)恢復(fù)時間延長和降低電壓(100)。

低壓區(qū)

非局灶性 LA 心動過速患者在心內(nèi)膜標(biāo)測中出現(xiàn)高比例的低電壓區(qū)域，為可能的左心房心肌病提供了證據(jù) (圖 6)。對纖維化左心房心肌病患者的分析顯示，隨著纖維化左心房心肌病的嚴(yán)重程度增加，嚴(yán)重的纖維化區(qū)域增加，賊大 LA 電壓降低(101)。

圖 6：在接受肺靜脈隔離的竇性心律患者的左心房心內(nèi)膜標(biāo)測中的低電壓區(qū)域示例：正常傳導(dǎo)的心房心肌呈紫色，低電壓區(qū)域(定義為電感知幅度≤0.5 mV的區(qū)域)是顏色不同。(A)幾乎沒有低電壓區(qū)域的左心房示例。(B)低電壓區(qū)域 > 10% 的嚴(yán)重疾病左心房示例。

在較低的平均 LA 電壓和較高的 CHA2DS2-VASc 評分之間發(fā)現(xiàn)了反比關(guān)系 。已經(jīng)描述了電解剖 LA 重塑與 AF 患者中風(fēng)風(fēng)險之間的顯著關(guān)聯(lián)(102)。在既往卒中的 AF 患者中，即使在調(diào)整 CHA2DS2-VASc 評分后，通過腦 MRI 在 PVI 后檢測到的低電壓區(qū)域以及預(yù)先存在的無癥狀腦缺血明顯更大(103)。雖然平均 LA 體積/體表面積，特別是前 LA 更大，但中風(fēng)患者的 LA 心內(nèi)膜電壓更低 。

低壓區(qū)域的定位

特別令人感興趣的是低壓區(qū)域的本地化。通過在 LA 瘢痕的下極和二尖瓣環(huán)之間形成傳導(dǎo)通道，描述了前低電壓區(qū)域和宏觀再進(jìn)入機(jī)制之間的關(guān)系 。雖然 LA 纖維化的分布通常是可變的，但通常在前部更明顯 。已發(fā)現(xiàn)前部嚴(yán)重纖維化區(qū)域比后部嚴(yán)重纖維化區(qū)域更頻繁且更大(104)。主要是前 LA 受到影響的知識允許采用個性化的消融方法來補充通常的策略 。

低壓區(qū)域的量化和臨床影響

LA 中高比例的低電壓區(qū)域和纖維化區(qū)域預(yù)示著導(dǎo)管消融后 AF 的反復(fù) ( 104 – 108 )。在多次消融的患者中，低電壓區(qū)患者的 AF 反復(fù)率顯著高于未消融的患者(36% vs. 6%，p < 0.001)(106)。纖維化區(qū)域的大小、LA 和右心房的纖維化以及降低的賊大電壓對消融結(jié)果有負(fù)面影響 。此外，LA 纖維化區(qū)域與更大的 LA 大小、降低的射血分?jǐn)?shù)和更高的 C 反應(yīng)蛋白水平顯著相關(guān) 。

改良的 APPLE 評分(年齡 ≥ 65 歲、持續(xù)性房顫、估計腎小球濾過率受損 ≤ 60 mL/min/1.73 m ²、 LA 體積 ≥ 39 mL/m ²和 LA 射血分?jǐn)?shù) < 31% 為 1 分)可以估計導(dǎo)管消融的成功率 。

知道低電壓區(qū)域的程度是消融成功的關(guān)鍵決定因素，個體化消融方法可能是有益的。除 PVI 外，在低電壓區(qū)域內(nèi)/邊緣處消融具有顯著激活特征的病灶可能比僅在持續(xù)性 AF 患者中采用 PVI 的傳統(tǒng)策略更有效(110)。相比之下，單獨 PVI 似乎足以治療 LA 低電壓 < 10% 的患者，因為單獨接受 PVI 的低電壓患者和需要 PVI + 選擇性低電壓的患者之間的成功率沒有顯著差異-電壓消融(110)。

大多數(shù)評估電解剖標(biāo)測對評估左心房心肌病的益處的研究包括接受導(dǎo)管消融的 AF 患者。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，AF 患者同時具有更多的低電壓區(qū)域和嚴(yán)重的纖維化區(qū)域，反映了心房的電和結(jié)構(gòu)重塑 ( 100 – 110 ) (圖 6)。

生物標(biāo)志物

介紹

已經(jīng)提出了許多循環(huán)生物標(biāo)志物來估計心房重構(gòu)和左心房心肌病。研究通過臨床定義(例如，AF、AF 負(fù)擔(dān)、AF 反復(fù)、中風(fēng))以及進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如，電解剖標(biāo)測中的低電壓區(qū)域、異常超聲心動圖參數(shù))來分析定義左心房心肌病的生物標(biāo)志物(表格1)。

炎癥標(biāo)志物

心房炎癥被認(rèn)為是心房纖維化和 AF 風(fēng)險的關(guān)鍵因素 。代謝綜合征是炎癥過程的眾所周知的危險因素。肥胖、高血壓和糖尿病易患 AF 。心外膜脂肪組織分泌促炎和促纖維化細(xì)胞因子以及促纖維化 microRNA，這可能促進(jìn) AF 和炎癥誘導(dǎo)的左心房心肌病的發(fā)展 。AF 患者的促炎性 IL-6 水平、MMP-9/TIMP-1 比值以及 NF-AT3 和 NF-AT4 mRNA 和蛋白表達(dá)顯著增加，尤其是持續(xù)性 AF )。高敏感性 C 反應(yīng)蛋白被描述為 AF 消融后心律失常反復(fù)的預(yù)測因子 。

在心內(nèi)膜標(biāo)測顯示廣泛低電壓區(qū)域的患者中觀察到單核細(xì)胞中 TGF-β1 水平升高(117)。此外，已經(jīng)證明，較高的血清 TGF-β1 水平與 AF 消融后的 AF 和心律失常反復(fù)相關(guān) 。隨著 AF 持續(xù)時間的增加，血清 TGF-β1 水平下降 。然而，血清 TGFß-1 水平對心律失常反復(fù)的預(yù)測價值似乎僅適用于非陣發(fā)性 AF 患者(120)，并非所有研究都可以證明存在 AF 風(fēng)險(121 ))。這同樣適用于血清 TGF-β1 水平和超聲心動圖參數(shù)的一致性。一方面，有證據(jù)表明血清 TGF-β1 水平與 LA 直徑之間存在反比關(guān)系 ，但另一方面也有一些發(fā)現(xiàn)無法證明相關(guān)性 。

纖維化標(biāo)志物

此外，有人認(rèn)為特定的纖維化標(biāo)志物可能與心房重構(gòu)有關(guān)。令人驚訝的是，III 型前膠原 N 末端肽、半乳凝素 3、成纖維細(xì)胞生長因子 23 和 I 型膠原 C 末端末端肽并不是 AF 消融后心律失常反復(fù)的預(yù)測因素 。III 型前膠原 N 末端肽在 AF 風(fēng)險方面也僅顯示出輕微的積極趨勢 。然而，反映過度心肌 I 型膠原交聯(lián)和沉積的循環(huán)生物標(biāo)志物的組合顯示出對消融后更高的 AF 患病率、發(fā)病率和反復(fù)率的預(yù)測作用(122)。此外，描述了 galectin-3 與評估 LA 的超聲心動圖參數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)，包括 LA 體積和 LA 應(yīng)變率 。ST-2 和凋亡微粒也與增加的 LA 體積指數(shù)有關(guān) 。此外，與沒有 AF 的卒中患者相比，卒中合并 AF 患者的 galectin-3 和可溶性 ST-2 顯著升高(125)。

心房肽

N-末端B型利鈉肽前體是容量超負(fù)荷和心肌損傷引起的充血性心力衰竭的一個眾所周知的指標(biāo)。N 端 B 型利鈉肽前體與 LA 重塑和功能障礙的超聲心動圖參數(shù)顯示出強(qiáng)相關(guān)性，并且是 AF 的顯著但較弱的預(yù)測因子 。此外，與AF負(fù)擔(dān)有關(guān)。據(jù)報道，較高水平的 endothelin-1、N 末端前 B 型利鈉肽、肌鈣蛋白 I 與較低的 LA 儲庫和收縮應(yīng)變之間存在反比關(guān)系，這表明 LA 肌病與持續(xù)充血有關(guān) ( 126 , 127)。奧爾德格倫等人。評估了源自 ARISTOTLE 研究的 ABC 中風(fēng)評分，包括年齡、生物標(biāo)志物(N 端前 B 型利鈉肽和高敏心肌肌鈣蛋白)和臨床病史(卒中前)(128、129)。在抗凝治療的 AF 患者中，基于生物標(biāo)志物的 ABC 卒中評分非常適用，通常比 CHA2DS2-VASc 和 ATRIA 卒中評分更適合 。

N-末端前A型利鈉肽是心房響應(yīng)增加的心房張力而釋放的激素。賊近，Seewöster 等人。介紹了新的基于生物標(biāo)志物的 ANP 評分(年齡≥ 65 歲，N 端 pro-A 型利鈉肽 > 17 ng/mL 和持續(xù)性 AF)，該評分顯著預(yù)測接受 AF 消融術(shù)的患者的低電壓區(qū)域。130 )。

醛固酮和腎素

在持續(xù)性房顫患者中，成功消融房顫后，醛固酮水平和醛固酮/腎素指數(shù)顯著下降。值得注意的是，醛固酮和腎素水平與 AF 持續(xù)時間、LA 直徑、平均心率、收縮壓、年齡、紐約心臟協(xié)會分級或左心室射血分?jǐn)?shù)無關(guān) ??。

免疫血栓標(biāo)志物

免疫系統(tǒng)和凝血級聯(lián)之間的密切相互作用可以用術(shù)語“免疫血栓形成”來概括。一方面，免疫系統(tǒng)啟動凝血；另一方面，局部凝血具有促炎和促纖維化作用 。因此，免疫血栓形成可能是心房重構(gòu)和 AF 的潛在機(jī)制 。在過去的幾十年中，在 AF 患者中描述了幾種凝血標(biāo)志物，它們對血栓栓塞和出血風(fēng)險都有影響。例如，血管性血友病因子、D-二聚體、生長分化因子 15、可溶性 p-選擇素、凝血因子 Xa 和內(nèi)皮一氧化氮合酶水平異常表明心內(nèi)膜重塑 ( 135 –140 )。然而，賊近的一項研究在調(diào)整心血管危險因素后未能證明免疫血栓標(biāo)志物與發(fā)生 AF 之間的相關(guān)性 。這可能表明炎癥和免疫血栓形成可能通過其他心血管危險因素與 AF 相關(guān)，而不是 AF本身。

結(jié)論

循環(huán)生物標(biāo)志物可以提供心房炎癥和纖維化途徑的證據(jù)。然而，有時會出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果，并且炎癥和纖維化相關(guān)的生物標(biāo)志物并不特異。因此，目前尚不清楚評估左心房心肌病的臨床價值，常規(guī)篩查似乎值得懷疑。然而，調(diào)查這些途徑的未來研究具有潛力，并且可以確定專門干預(yù)炎癥和纖維化調(diào)節(jié)回路的治療方案。

綜上所述，表 2總結(jié)了在不同研究中用作左心房心肌病標(biāo)志物的實驗室參數(shù)。

表 2：與 LACM、AF 和血栓栓塞事件相關(guān)的選定生物標(biāo)志物概述。

房顫，心房顫動；LACM，心房心肌?。?/em>CRP，C反應(yīng)蛋白；IL-6，白細(xì)胞介素 6；MMP-9，基質(zhì)金屬蛋白酶 9；NF-AT，活化 T 細(xì)胞的核因子；ST-2，抑制致瘤性 2；TGF-ß1，轉(zhuǎn)化生長因子 β1；TIMP-1，金屬蛋白酶 1 的組織抑制劑。