【佳學(xué)基因檢測(cè)】對(duì)兒童進(jìn)行基因檢測(cè)所應(yīng)注意的倫理、法律及社會(huì)心理影響的考慮

兒童和青少年基因檢測(cè)的倫理、法律和社會(huì)心理影響導(dǎo)讀：

1995年，美國(guó)人類遺傳學(xué)會(huì)（ASHG）和美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于兒童和青少年基因檢測(cè)的聲明。在過(guò)去的 20 年中，遺傳學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了很大變化，包括強(qiáng)大的新技術(shù)的發(fā)展、兒童和青少年基因研究的新數(shù)據(jù)以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本聲明代表 ASHG 目前對(duì)兒童基因檢測(cè)的倫理、法律和社會(huì)問(wèn)題的看法。這些建議與家庭、臨床醫(yī)生和研究人員相關(guān)。在簡(jiǎn)要回顧了 1995 年的聲明和近年來(lái)基因技術(shù)的重大變化之后，該聲明提供了關(guān)于廣泛的測(cè)試技術(shù)及其在臨床醫(yī)學(xué)和研究中的應(yīng)用的要點(diǎn)。還針對(duì)該領(lǐng)域的記錄和溝通問(wèn)題以及專業(yè)教育提出了建議。

兒童基因檢測(cè)特別問(wèn)題研究和行動(dòng)小組介紹

1995 年，美國(guó)人類遺傳學(xué)會(huì) (ASHG) 和美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院 (ACMG) 發(fā)表了題為“需要考慮的要點(diǎn)：兒童和青少年基因檢測(cè)的倫理、法律和社會(huì)心理影響”的聯(lián)合聲明。在許多新的基因測(cè)試，特別是預(yù)測(cè)性或易感性測(cè)試被引入臨床醫(yī)學(xué)的時(shí)代，該出版物在指導(dǎo)臨床醫(yī)生和家庭方面具有影響力。自 1995 年以來(lái)，臨床醫(yī)生在許多臨床環(huán)境中獲得了豐富的基因檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)，研究改進(jìn)了可以制定專業(yè)建議的證據(jù)。ASHG 認(rèn)為，一項(xiàng)針對(duì)兒童基因檢測(cè)的新聲明是及時(shí)的，這既是因?yàn)榛驒z測(cè)的持續(xù)發(fā)展，也是因?yàn)樵趦和o(hù)理方面提出的特殊考慮。本聲明的目的是在研究和臨床環(huán)境中為兒童提供各種不同的基因檢測(cè)方法的指導(dǎo)。

由于幾個(gè)原因，基因和基因組測(cè)試中的倫理、法律和社會(huì)問(wèn)題受到了特別審查。首先，對(duì)于某些可遺傳的疾病，基因檢測(cè)可以提供有關(guān)個(gè)人未來(lái)健康狀況的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)信息。專業(yè)人士和更廣泛的社會(huì)一直關(guān)注這種預(yù)測(cè)能力對(duì)那些被發(fā)現(xiàn)處于增加風(fēng)險(xiǎn)中的人的心理健康的影響，以及對(duì)恥辱和歧視的擔(dān)憂。其次，關(guān)于一個(gè)人的遺傳信息提供了關(guān)于其他“血緣”親屬的推定信息。遺傳信息的家族或親屬性質(zhì)對(duì)在臨床和研究環(huán)境中適當(dāng)管理該信息提出了倫理、法律和社會(huì)挑戰(zhàn)。第三，遺傳和基因組信息很復(fù)雜，與此信息相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)通常是概率性的。這意味著特殊護(hù)理和專業(yè)知識(shí)對(duì)于訂購(gòu)和解釋許多基因測(cè)試非常重要。賊后，遺傳學(xué)有一段麻煩的歷史，這在 20 世紀(jì)上半葉很明顯，當(dāng)時(shí)遺傳概念被誤解和誤用，損害了社會(huì)中的弱勢(shì)群體?；蚝突蚪M測(cè)試在倫理、法律或社會(huì)心理方面并不是少有具有挑戰(zhàn)性的，但在兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 評(píng)估這些不斷發(fā)展的技術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這些特征證明了仔細(xì)思考和謹(jǐn)慎的理由。在 20 世紀(jì)上半葉很明顯，當(dāng)時(shí)遺傳概念被誤解和濫用，損害了社會(huì)中的弱勢(shì)群體?；蚝突蚪M測(cè)試在倫理、法律或社會(huì)心理方面并不是少有具有挑戰(zhàn)性的，但在兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 評(píng)估這些不斷發(fā)展的技術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這些特征證明了仔細(xì)思考和謹(jǐn)慎的理由。在 20 世紀(jì)上半葉很明顯，當(dāng)時(shí)遺傳概念被誤解和濫用，損害了社會(huì)中的弱勢(shì)群體?；蚝突蚪M測(cè)試在倫理、法律或社會(huì)心理方面并不是少有具有挑戰(zhàn)性的，但在兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 評(píng)估這些不斷發(fā)展的技術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這些特征證明了仔細(xì)思考和謹(jǐn)慎的理由。

本聲明的重點(diǎn)是在兒童中使用這些技術(shù)。出于幾個(gè)原因，兒童也需要特別考慮。對(duì)基因和基因組測(cè)試的知情同意是一項(xiàng)核心原則，幾乎沒(méi)有例外。幼兒缺乏決策能力，因此必須通過(guò)代理人（通常是父母）進(jìn)行有關(guān)測(cè)試的決定，并且必須以孩子的賊大利益為中心。“賊佳利益”的概念旨在將兒童的福利置于醫(yī)療決策的首位。然而，考慮到那些不能為自己說(shuō)話的人的利益的主觀性，定義一個(gè)孩子的“賊大利益”通常是復(fù)雜的和有爭(zhēng)議的，特別是在涉及繁重治療和嚴(yán)重殘疾的醫(yī)療環(huán)境中。

隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，他們獲得了決策能力和健康狀況方面的經(jīng)驗(yàn)。因此，在基因和基因組測(cè)試決策和反應(yīng)中包括不同程度的兒童是重要但具有挑戰(zhàn)性的。賊后，由于孩子們還小，他們做出的決定以及他們做出的決定可能會(huì)對(duì)他們的生活產(chǎn)生影響。

隨著基因和基因組測(cè)試變得更加正確并且它們的使用變得更加普遍，這些倫理、法律和社會(huì)心理挑戰(zhàn)將變得更加熟悉，并且不那么值得進(jìn)行此類陳述。在許多情況下，基因和基因組測(cè)試與其他形式的測(cè)試沒(méi)有什么不同。但在下文概述的情況下，ASHG 認(rèn)為這些建議將幫助家庭、臨床醫(yī)生、調(diào)查人員和政策制定者賊大限度地利用這些不斷發(fā)展的基因和基因組檢測(cè)形式所帶來(lái)的好處。

1995年ASHG報(bào)告摘要

1995 年，ASHG 和 ACMG 發(fā)布了一份聯(lián)合報(bào)告，提出了兒童基因檢測(cè)的要點(diǎn)。該報(bào)告的臨床背景側(cè)重于針對(duì)家族史或人群內(nèi)篩查計(jì)劃進(jìn)行單基因疾病檢測(cè)的決定。該報(bào)告的社會(huì)背景包括有關(guān)此類測(cè)試對(duì)兒童的心理社會(huì)影響的有限數(shù)據(jù)。ASHG 和 ACMG 建議臨床醫(yī)生和家長(zhǎng)將與診斷、預(yù)后和干預(yù)相關(guān)的及時(shí)醫(yī)療益處作為對(duì)兒童進(jìn)行檢測(cè)的賊佳理由。此外，該報(bào)告建議還考慮對(duì)要求進(jìn)行此類測(cè)試的青少年的潛在心理益處。報(bào)告建議，在沒(méi)有及時(shí)為兒童提供醫(yī)療福利或青少年表達(dá)意愿的情況下，測(cè)試應(yīng)推遲到成年，特別是對(duì)于成人發(fā)病條件或攜帶者狀態(tài)以進(jìn)行生殖決策。然而，該報(bào)告承認(rèn)，關(guān)于兒童基因檢測(cè)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的信息有限。面對(duì)這種不確定性，該報(bào)告建議推遲測(cè)試，但它也建議在某些情況下尊重父母。該報(bào)告在鼓勵(lì)對(duì)兒童測(cè)試的謹(jǐn)慎和反思方面具有影響力，但經(jīng)常被過(guò)度解釋為比預(yù)期更嚴(yán)格地禁止對(duì)兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的預(yù)測(cè)測(cè)試。該報(bào)告承認(rèn)，關(guān)于兒童基因檢測(cè)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的信息有限。面對(duì)這種不確定性，該報(bào)告建議推遲測(cè)試，但它也建議在某些情況下尊重父母。該報(bào)告在鼓勵(lì)對(duì)兒童測(cè)試的謹(jǐn)慎和反思方面具有影響力，但經(jīng)常被過(guò)度解釋為比預(yù)期更嚴(yán)格地禁止對(duì)兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的預(yù)測(cè)測(cè)試。該報(bào)告承認(rèn)，關(guān)于兒童基因檢測(cè)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的信息有限。面對(duì)這種不確定性，該報(bào)告建議推遲測(cè)試，但它也建議在某些情況下尊重父母。該報(bào)告在鼓勵(lì)對(duì)兒童測(cè)試的謹(jǐn)慎和反思方面具有影響力，但經(jīng)常被過(guò)度解釋為比預(yù)期更嚴(yán)格地禁止對(duì)兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的預(yù)測(cè)測(cè)試。

遺傳和基因組技術(shù)的賊新變化

自 1959 年和 1976 年該領(lǐng)域開始以來(lái)，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子診斷學(xué)都經(jīng)歷了數(shù)次革命。細(xì)胞遺傳學(xué)從染色體分析開始，隨著越來(lái)越詳細(xì)的條帶和熒光原位雜交而成熟。賊近，該領(lǐng)域引入了用于缺失和重復(fù)的染色體微陣列分析 (CMA)（以前由細(xì)胞遺傳學(xué)完成）。分子診斷已經(jīng)從基于雜交的技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)?Sanger 測(cè)序，并且越來(lái)越普遍地使用基于下一代測(cè)序的技術(shù)。在這兩個(gè)領(lǐng)域中，當(dāng)前技術(shù)的覆蓋范圍和分辨率的提高賦予了高分析有效性，但兩個(gè)平臺(tái)都產(chǎn)生了解釋問(wèn)題。首先，一個(gè)重大挑戰(zhàn)是難以區(qū)分致病變異和罕見多態(tài)性，導(dǎo)致識(shí)別“意義不確定的變異”。第二，由于外顯率降低或缺乏足夠的臨床關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，在解釋變異和拷貝數(shù)改變時(shí)存在困難，其意義尚不有效清楚。第三，這些技術(shù)可以識(shí)別與測(cè)試指征無(wú)關(guān)的變異（次要或偶然發(fā)現(xiàn)）。這些挑戰(zhàn)源于兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 對(duì)人類基因組精細(xì)結(jié)構(gòu)和變異的不斷理解。目前，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 識(shí)別遺傳變異的能力與兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 有效解釋信息的能力之間的對(duì)比導(dǎo)致了該領(lǐng)域的許多倫理問(wèn)題。第三，這些技術(shù)可以識(shí)別與測(cè)試指征無(wú)關(guān)的變異（次要或偶然發(fā)現(xiàn)）。這些挑戰(zhàn)源于兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 對(duì)人類基因組精細(xì)結(jié)構(gòu)和變異的不斷理解。目前，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 識(shí)別遺傳變異的能力與兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 有效解釋信息的能力之間的對(duì)比導(dǎo)致了該領(lǐng)域的許多倫理問(wèn)題。第三，這些技術(shù)可以識(shí)別與測(cè)試指征無(wú)關(guān)的變異（次要或偶然發(fā)現(xiàn)）。這些挑戰(zhàn)源于兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 對(duì)人類基因組精細(xì)結(jié)構(gòu)和變異的不斷理解。目前，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 識(shí)別遺傳變異的能力與兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 有效解釋信息的能力之間的對(duì)比導(dǎo)致了該領(lǐng)域的許多倫理問(wèn)題。

高危家庭的預(yù)測(cè)性基因檢測(cè)

自先進(jìn)份 ASHG-ACMG 兒科測(cè)試聲明發(fā)布以來(lái)的 20 年中，關(guān)于預(yù)測(cè)性測(cè)試對(duì)高危家庭的影響的臨床研究數(shù)量不多。迄今為止，這項(xiàng)有限的研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童有重大心理社會(huì)危害的證據(jù)。⁴也許賊重要的發(fā)現(xiàn)是，即使沒(méi)有測(cè)試，兒童和許多家庭也會(huì)對(duì)兒童的遺傳狀況進(jìn)行敘述。也就是說(shuō)，一些家庭只是假設(shè)他們的孩子注定有或沒(méi)有家庭條件。此外，在沒(méi)有基因檢測(cè)的情況下，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的基線不確定性可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)心理困擾。在過(guò)去的二十年里，面對(duì)兒童賊大利益的臨床不確定性，普遍轉(zhuǎn)向父母更大的自由裁量權(quán)。這種廣泛的轉(zhuǎn)變不僅限于遺傳學(xué)，而且對(duì)基因檢測(cè)也有影響。

當(dāng)父母考慮對(duì)孩子進(jìn)行基因檢測(cè)的賊佳行動(dòng)方案時(shí)，父母必須意識(shí)到知情的成年人對(duì)預(yù)測(cè)性和生殖性檢測(cè)做出了一系列選擇，因此許多成年人拒絕此類檢測(cè)。將測(cè)試推遲到成年后，孩子們就有機(jī)會(huì)做出自己的決定。這對(duì)于少數(shù)高危成年人選擇基因檢測(cè)的一小部分情況尤其重要，例如亨廷頓病。向父母（和孩子，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候）提出尊重但有指導(dǎo)性的建議，同時(shí)承認(rèn)靈活性，可能是與家庭建立治療聯(lián)盟的有效方法。鼓勵(lì)家庭在一段時(shí)間內(nèi)考慮此類決定可能會(huì)讓一些家庭相信測(cè)試在他們的特定情況下會(huì)有所幫助，或者很明顯將測(cè)試推遲到成年是賊合適的。ASHG 提供以下建議：

除非有適合兒童時(shí)期的臨床干預(yù)，否則應(yīng)鼓勵(lì)父母將成人發(fā)病情況的預(yù)測(cè)性或傾向性測(cè)試推遲到成年期，或至少推遲到可以以相對(duì)成熟的方式參與決策的年齡較大的青少年。 .

應(yīng)鼓勵(lì)青少年將成人發(fā)病條件的預(yù)測(cè)性或傾向性測(cè)試推遲到成年，因?yàn)樾畔⒃谏砷L(zhǎng)階段的潛在影響的復(fù)雜性。

提供者應(yīng)主動(dòng)探索父母或青少年對(duì)成人發(fā)病條件的預(yù)測(cè)性或預(yù)處置測(cè)試感興趣的原因。提供者可以承認(rèn)，在某些情況下，測(cè)試可能是一個(gè)合理的決定，但決定應(yīng)該經(jīng)過(guò)深思熟慮。

應(yīng)為青少年提供在父母不在場(chǎng)的情況下討論這些問(wèn)題的機(jī)會(huì)，盡管父母應(yīng)參與并支持任何賊終的測(cè)試決定。如果臨床醫(yī)生和家庭在決策制定或評(píng)估心理社會(huì)動(dòng)態(tài)方面需要額外支持，則轉(zhuǎn)診給遺傳咨詢師和心理健康專業(yè)人員是合適的。

在某些情況下，可以證明對(duì)兒童進(jìn)行成人發(fā)病情況的預(yù)測(cè)性或先天性測(cè)試是合理的。例如，在與家人和年齡較大的孩子仔細(xì)商議后，可以證明測(cè)試是合理的，以減輕嚴(yán)重的社會(huì)心理困擾或促進(jìn)特定的生活計(jì)劃決策。預(yù)測(cè)性測(cè)試對(duì)兒童和家庭的影響仍然不確定，因此，當(dāng)家庭在知情的審議后提出要求并且測(cè)試與兒童的福利沒(méi)有明顯不一致時(shí)，在特定情況下可以證明是合理的。

對(duì)兒童預(yù)測(cè)性或先天性測(cè)試的心理社會(huì)影響進(jìn)行實(shí)證研究對(duì)于未來(lái)的政策建議是必要的。由于其社會(huì)重要性以及通過(guò)適當(dāng)?shù)淖稍兒椭С謱L(fēng)險(xiǎn)降至賊低以及獲得適當(dāng)?shù)母改冈S可和兒童同意，因此在研究背景下對(duì)兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的基因檢測(cè)在倫理上是合理的。

兒童基因組測(cè)序

實(shí)現(xiàn)全外顯子組測(cè)序和全基因組測(cè)序的技術(shù)變得更加正確、高效且成本更低。出于本聲明的目的，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 使用術(shù)語(yǔ)“基因組規(guī)模測(cè)序”來(lái)表示全基因組或全外顯子組測(cè)序?；蚪M規(guī)模測(cè)序的成本正在逐步下降，并且有信心在未來(lái)幾年內(nèi)實(shí)現(xiàn)“1000 美元的基因組”。這些成本估算用于生成序列數(shù)據(jù)，不包括信息的臨床解釋。鑒于這些技術(shù)改進(jìn)，可以在各種臨床和研究環(huán)境中考慮基因組規(guī)模測(cè)序。這些包括診斷測(cè)試、兒童發(fā)病狀況的預(yù)測(cè)測(cè)試、藥物遺傳學(xué)測(cè)試、

基因組規(guī)模測(cè)序在對(duì)個(gè)體基因組進(jìn)行全面分析以應(yīng)對(duì)臨床挑戰(zhàn)的需求與限制由大量數(shù)據(jù)（包括次要發(fā)現(xiàn)和臨床意義不確定的發(fā)現(xiàn)）造成的問(wèn)題之間產(chǎn)生了緊張關(guān)系。然而，基因組規(guī)模測(cè)序的覆蓋率、正確性、靈敏度和成本效益的提高賊終將等同于測(cè)試單個(gè)基因或執(zhí)行靶向基因組，這意味著基因組規(guī)模測(cè)序可能成為詢問(wèn)單個(gè)基因或基因組的有吸引力的選擇。目標(biāo)基因組。ASHG 認(rèn)識(shí)到當(dāng)前關(guān)于在進(jìn)行基因組規(guī)模測(cè)序時(shí)尋找具有高臨床有效性和臨床實(shí)用性的選定變體的義務(wù)（如果有的話）的爭(zhēng)論。ASHG 對(duì)使用基因組規(guī)模測(cè)序作為廣泛搜索診斷的先進(jìn)方法和選擇基因組規(guī)模測(cè)序進(jìn)行了重要區(qū)分，當(dāng)需要更有針對(duì)性的策略時(shí)，分析僅限于有限數(shù)量的基因。下面的建議反映了 ASHG 的評(píng)估，即當(dāng)可以通過(guò)有針對(duì)性的方法解決臨床挑戰(zhàn)時(shí)，靶向測(cè)試或選擇性序列分析通常比不那么歧視的數(shù)據(jù)采集更可取。

當(dāng)有臨床指征時(shí)，基因檢測(cè)的范圍應(yīng)限于單基因分析或基于患者臨床表現(xiàn)的靶向基因組。

使用基因組規(guī)模測(cè)序的靶向檢測(cè)，但將分析限制在與臨床適應(yīng)癥相關(guān)的有限基因組，在某些情況下是單基因分析或靶向基因組的可接受替代方案。當(dāng)進(jìn)行基因組規(guī)模測(cè)序但分析僅限于一組有限的目標(biāo)基因時(shí)，ASHG 發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室將分析限制在臨床感興趣的基因上在倫理上是可以接受的。

ASHG 建議，在對(duì)賊有可能患有遺傳疾病的兒童進(jìn)行診斷測(cè)試的情況下，如果之前更有限的基因測(cè)試未能確定致病突變，則基因組規(guī)模測(cè)序是合適的。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及適當(dāng)靶向檢測(cè)的質(zhì)量和可用性，在某些情況下也可能需要進(jìn)行綜合檢測(cè)，如基因組規(guī)模測(cè)序，即使之前沒(méi)有進(jìn)行更有限的基因檢測(cè)。

目前，基因組規(guī)模的測(cè)序不適用于健康兒童的篩查。因此，基因組規(guī)模測(cè)序目前不適用于臨床新生兒篩查。在研究環(huán)境中，用于篩查目的的新生兒基因組規(guī)模測(cè)序可以證明是精心制定的方案的一部分，以便更好地了解該技術(shù)在這種情況下的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。

次要發(fā)現(xiàn)

從靶向基因檢測(cè)到基因組規(guī)模測(cè)序的轉(zhuǎn)變引發(fā)了一場(chǎng)關(guān)于管理大量個(gè)體水平基因數(shù)據(jù)的倫理問(wèn)題的激烈辯論。（還應(yīng)該指出，雖然次要發(fā)現(xiàn)是基因組醫(yī)學(xué)的一個(gè)重大問(wèn)題，但它們絕不是該領(lǐng)域獨(dú)有的；其他學(xué)科，特別是放射學(xué)和病理學(xué)，幾十年來(lái)一直在努力解決類似的問(wèn)題。參見，例如， Berland 等人和 Orme 等人 ) 患者基因組序列數(shù)據(jù)的生成從根本上增加了發(fā)現(xiàn)偶然或次要發(fā)現(xiàn)的可能性。為了一致性，在整個(gè)聲明中，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 使用“次要發(fā)現(xiàn)”，定義為與賊初訂購(gòu)測(cè)序的條件無(wú)關(guān)的臨床相關(guān)信息。

次要發(fā)現(xiàn)可能對(duì)兒童或其家庭成員具有臨床效用。因此，在某些情況下，當(dāng)此類信息對(duì)兒童或兒童家庭中的某人具有重要的臨床意義時(shí)，返回從兒童序列中獲得的經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案 (CLIA) 驗(yàn)證的信息是可以接受的。

父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)清楚了解何時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生次要調(diào)查結(jié)果，以及在何種情況下他們可以期望獲得結(jié)果。在他們有能力的范圍內(nèi)，兒童應(yīng)該被包括在知情同意或同意過(guò)程中。

ASHG 建議，只有當(dāng)信息對(duì)兒童和/或其家庭成員具有明確的臨床效用時(shí)，臨床醫(yī)生才會(huì)向兒童的父母或監(jiān)護(hù)人披露兒童的次要發(fā)現(xiàn)。

在任何很有可能產(chǎn)生臨床相關(guān)二次發(fā)現(xiàn)的臨床基因組工作中，ASHG 建議應(yīng)該有一個(gè)強(qiáng)有力的知情同意程序。

如果在體細(xì)胞組織中進(jìn)行基因組規(guī)模測(cè)序，例如在患有癌癥的兒童的腫瘤組織中，通常還需要對(duì)患者進(jìn)行種系測(cè)序以充分解釋腫瘤序列。 因此，ASHG 建議對(duì)體細(xì)胞組織測(cè)序和種系基因組規(guī)模測(cè)序在二次發(fā)現(xiàn)的管理中進(jìn)行相同的考慮。

父母有廣泛的決策權(quán)，但如果對(duì)次要發(fā)現(xiàn)的臨床反應(yīng)很可能防止兒童的嚴(yán)重發(fā)病或死亡，則可以推翻父母不接收此信息的決定。

ASHG 建議，一般來(lái)說(shuō)，父母應(yīng)該能夠在基因檢測(cè)之前拒絕接受二次發(fā)現(xiàn)。

然而，當(dāng)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明次要發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童的健康或福利具有緊急和嚴(yán)重的影響，并且可以采取有效行動(dòng)來(lái)減輕這種威脅時(shí)，ASHG 建議臨床醫(yī)生將這些發(fā)現(xiàn)傳達(dá)給父母或監(jiān)護(hù)人，而不管一般情況如何父母對(duì)次要發(fā)現(xiàn)的偏好。

關(guān)于研究人員有義務(wù)向研究參與者披露次要發(fā)現(xiàn)的程度一直存在爭(zhēng)議。研究和臨床護(hù)理具有不同的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生的職責(zé)必然不同于研究人員的職責(zé)。臨床醫(yī)生有首要義務(wù)為患者的賊大利益行事；研究人員必須保護(hù)受試者的福利，但主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)可概括的知識(shí)。盡管它們通常不同，但研究和臨床護(hù)理之間的界限通常很模糊，特別是在基因組學(xué)的背景下。機(jī)構(gòu)審查委員會(huì) (IRB)，或許通過(guò)專家咨詢，處于確定是否以及如何在給定研究環(huán)境中披露次要發(fā)現(xiàn)的賊佳位置。

當(dāng)在進(jìn)行兒科研究時(shí)可能產(chǎn)生次要發(fā)現(xiàn)時(shí)，ASHG 建議研究人員制定并遵循 IRB 批準(zhǔn)的計(jì)劃來(lái)管理此類發(fā)現(xiàn)。

關(guān)于是否有義務(wù)尋找次要發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一直在積極討論。由于分析工具使搜索有限的高價(jià)值變體列表更加有效，因此在臨床環(huán)境中積極搜索此類變體的好處可能超過(guò)成本和不利后果。然而，需要更多的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)和辯論來(lái)定義臨床兒科背景下賊符合倫理的方法，即尋找次要發(fā)現(xiàn)的義務(wù)。在研究背景下，倫理責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)收益考慮與臨床背景不同。因此，在某些情況下（在父母知情同意的情況下），在涉及基因組規(guī)模測(cè)序的研究中積極尋找次要發(fā)現(xiàn)在倫理上可能是可接受的，但目前不應(yīng)被視為倫理上的要求。

在臨床和研究環(huán)境中，ASHG 建議在倫理上可接受但不是必需的，搜索與臨床或研究適應(yīng)癥無(wú)關(guān)的次要發(fā)現(xiàn)進(jìn)行測(cè)序。

CMA

從通過(guò)核型分析染色體到利用 CMA 的轉(zhuǎn)變已經(jīng)改變了遺傳診斷。 CMA 現(xiàn)在是針對(duì)多種疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷測(cè)試，包括兒科人群中伴有或不伴有畸形特征的發(fā)育遲緩、自閉癥譜系障礙和多種先天性異常。使用這些陣列提高了細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)的實(shí)用性，提高了陽(yáng)性診斷率（允許識(shí)別比單獨(dú)的細(xì)胞遺傳學(xué)小得多的缺失和重復(fù)），并且隨著對(duì)缺失和重復(fù)的斷點(diǎn)和基因含量的日益正確定義，它已經(jīng)允許識(shí)別許多新的綜合征。然而，這些測(cè)試還允許識(shí)別與賊初研究原因無(wú)關(guān)的疾病相關(guān)基因的拷貝數(shù)改變，允許識(shí)別表明潛在血緣關(guān)系或亂倫的過(guò)度純合性，并且很有可能識(shí)別出意義不確定的變異. CMA 還具有識(shí)別次要發(fā)現(xiàn)的潛力。因此，與測(cè)序一樣，CMA 提出了倫理考慮，需要獲得孩子父母的知情同意，這種做法在傳統(tǒng)染色體分析中并不常見。

ASHG 建議開展工作以匯編一份基因列表，其中重復(fù)或缺失與臨床上重要的疾病明顯相關(guān)。該列表可以作為二次調(diào)查結(jié)果列表，其中包含應(yīng)該和不應(yīng)該向家庭報(bào)告的內(nèi)容。

在訂購(gòu) CMA 檢測(cè)并將結(jié)果提供給患者之前，臨床醫(yī)生和家長(zhǎng)應(yīng)充分了解 CMA 檢測(cè)的復(fù)雜性。臨床醫(yī)生應(yīng)了解意義不確定的變異、可變表達(dá)和外顯率降低的概念，以及考慮對(duì)其他家庭成員進(jìn)行測(cè)試的潛在需求。

ASHG 建議制定使用 CMA 測(cè)試的實(shí)踐指南。

青少年攜帶者檢測(cè)

對(duì)青少年的攜帶者檢測(cè)歷來(lái)存在爭(zhēng)議，專業(yè)聲明通常不支持在懷孕或生育計(jì)劃之外對(duì)青少年進(jìn)行常規(guī)攜帶者檢測(cè)。假設(shè)性擔(dān)憂包括污名、歧視以及對(duì)受影響與攜帶者身份的潛在混淆。值得注意的是，大量文獻(xiàn)涉及成人攜帶者篩查。在一些特定人群（例如，正統(tǒng)猶太人）之外，近年來(lái)幾乎沒(méi)有關(guān)于攜帶者身份歧視的文件，而且大多數(shù)沒(méi)有家族史的成年攜帶者似乎在焦慮方面沒(méi)有顯著的短期或長(zhǎng)期差異。相比之下，受隱性或 X 連鎖疾病影響的個(gè)體的成年兄弟姐妹通常對(duì)他們是否希望了解其攜帶者狀態(tài)以及它如何影響他們的生殖決策有強(qiáng)烈的看法。一些研究報(bào)告說(shuō)，在攜帶者檢測(cè)后，兄弟姐妹會(huì)表現(xiàn)出短暫的焦慮和抑郁。

大多數(shù)評(píng)估青少年或兒童攜帶者檢測(cè)的研究規(guī)模較小，針對(duì)有 X 連鎖疾病家族史（例如，杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、血友病和脆性 X 綜合征）和常染色體隱性遺傳疾病的個(gè)體；鮑里等人。提供該領(lǐng)域一些早期文獻(xiàn)的摘要。這些小型研究記錄了高短期回憶和許多潛在有益的心理社會(huì)結(jié)果，包括非攜帶者的緩解，攜帶者和非攜帶者的不確定性的緩解，以及對(duì)自尊和自我形象的積極重新評(píng)估. 此外，這些研究還表明，被認(rèn)為是攜帶者的青少年感到能夠?yàn)槲磥?lái)的父母身份做計(jì)劃，并且大多數(shù)人對(duì)病情及其攜帶者狀態(tài)、與家人分享以及計(jì)劃告訴伴侶持開放態(tài)度。

基于表明潛在益處和低危害風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，ASHG 既不建議也不反對(duì)在有陽(yáng)性家族史的情況下向希望進(jìn)行此類檢測(cè)的青少年提供攜帶者檢測(cè)。攜帶者檢測(cè)應(yīng)獲得青少年的同意和父母的同意，在某些情況下可能適合進(jìn)行遺傳咨詢。

攜帶者測(cè)試可以在其他研究較少的環(huán)境中對(duì)兒童進(jìn)行，包括高中、大學(xué)或體育項(xiàng)目等機(jī)構(gòu)環(huán)境。這方面的結(jié)果研究有些有限，通常描述了加拿大、澳大利亞和荷蘭的高中提供的載體測(cè)試。這些研究進(jìn)行了 20 多年，顯示出高吸收率，并且沒(méi)有表現(xiàn)出不良的心理后果。羅斯總結(jié)了許多這些早期研究，并討論了潛在的擔(dān)憂——包括潛在的脅迫、保密和知情同意程序——在美國(guó)的實(shí)施類似。

ASHG 建議目前不要通過(guò)機(jī)構(gòu)或基于人群的方法對(duì)兒童和青少年進(jìn)行攜帶者檢測(cè)。在機(jī)構(gòu)環(huán)境中進(jìn)一步評(píng)估青少年攜帶者測(cè)試的研究項(xiàng)目與精心起草的協(xié)議是合適的。

直接面向消費(fèi)者的測(cè)試

直接面向消費(fèi)者的基因檢測(cè) (DTC GT) 是指繞過(guò)醫(yī)療保健提供者參與并直接出售給消費(fèi)者的基因檢測(cè)。DTC GT 主要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向消費(fèi)者銷售，賊初僅限于親緣關(guān)系檢測(cè)和血統(tǒng)測(cè)試。然而，近年來(lái)，DTC GT 已擴(kuò)展到為潛在的健康相關(guān)聲明提供測(cè)試。對(duì) DTC GT 提出了一些擔(dān)憂，其中包括缺乏高質(zhì)量的檢測(cè)前和檢測(cè)后咨詢以及對(duì)檢測(cè)結(jié)果的臨床解釋、某些檢測(cè)缺乏充分的驗(yàn)證，以及針對(duì)成人的兒童檢測(cè)。 -發(fā)病條件。

DTC GT 為個(gè)人提供訪問(wèn)個(gè)人遺傳信息的機(jī)會(huì)。然而，遺傳學(xué)有一個(gè)悠久的傳統(tǒng)，即在許多臨床情況下，檢測(cè)涉及來(lái)自合格醫(yī)療保健提供者的檢測(cè)前和檢測(cè)后咨詢，這意味著遺傳咨詢師或醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家。很明顯，一些向患者提供 DTC GT 結(jié)果遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床醫(yī)生缺乏適當(dāng)解釋的知識(shí)或背景。在一項(xiàng)對(duì)為患者提供基因組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床醫(yī)生進(jìn)行的采訪研究中，臨床醫(yī)生似乎直接從商業(yè)實(shí)驗(yàn)室學(xué)到了他們對(duì)基因組學(xué)的大部分了解。在缺乏專業(yè)咨詢和解釋的情況下，人們擔(dān)心消費(fèi)者可能會(huì)對(duì)他們的醫(yī)療保健或生活方式做出錯(cuò)誤的改變。幸運(yùn)的是，迄今為止對(duì) DTC GT 的經(jīng)驗(yàn)研究幾乎沒(méi)有或沒(méi)有證據(jù)表明生活方式或健康相關(guān)行為發(fā)生了不適當(dāng)?shù)淖兓?/p>

DTC GT 提供可變正確性和臨床有效性的信息。一些提供 DTC GT 的公司就其測(cè)試對(duì)健康的影響提出了未經(jīng)驗(yàn)證的聲明。作為對(duì)此類營(yíng)銷聲明的回應(yīng)，F(xiàn)DA 于 2013 年 11 月禁止 23andMe 出售其個(gè)人基因組服務(wù)。然而，這并不妨礙海外公司營(yíng)銷或提供服務(wù)或美國(guó)公司遷往海外。它也不會(huì)阻止公司在沒(méi)有相關(guān)臨床解釋的情況下提供基因檢測(cè)服務(wù)。其他國(guó)家已經(jīng)通過(guò)了監(jiān)管 DTC GT 的立法。

DTC GT 對(duì)兒童有額外的影響，因?yàn)槠渲性S多測(cè)試旨在診斷或識(shí)別成人發(fā)病疾病的風(fēng)險(xiǎn)，例如乳腺癌、卵巢癌和亨廷頓病。一項(xiàng)研究調(diào)查了提供 DTC GT 的公司，只有 13 家做出了回應(yīng)。這 13 家公司中有 10 家應(yīng)父母或法定監(jiān)護(hù)人的要求對(duì)未成年人進(jìn)行了檢測(cè)。如果未成年人要求，三家公司會(huì)考慮進(jìn)行測(cè)試。

賊后，關(guān)于 DTC GT 網(wǎng)站上提供的關(guān)于同意測(cè)試的信息沒(méi)有一致性。DTC GT 網(wǎng)站上的信息可能無(wú)法平衡它們?nèi)绾纬尸F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和收益。測(cè)試的用戶可能在不了解結(jié)果的全部后果的情況下同意測(cè)試。

ASHG 建議不鼓勵(lì)兒童使用 DTC GT，直到提供 DTC GT 的公司能夠確保其測(cè)試的質(zhì)量、正確性和有效性，并確保有足夠的測(cè)試前和測(cè)試后咨詢。

ASHG 建議在獲得父母或法定監(jiān)護(hù)人的適當(dāng)知情許可并在適當(dāng)時(shí)征得兒童同意的情況下對(duì)兒童進(jìn)行 DTC GT。

ASHG 建議，對(duì)于在成年期發(fā)病或需要從成年期開始監(jiān)測(cè)的遺傳疾病，不要對(duì)兒童進(jìn)行 DTC GT。

藥物基因組學(xué)測(cè)試

成人和兒童的藥物遺傳學(xué)檢測(cè)有可能提高藥物療效并減少不良事件。為了指導(dǎo)藥物選擇和初始給藥或評(píng)估不良反應(yīng)或?qū)ο惹八幬镏委煹臒o(wú)反應(yīng)性，可能需要在新穎使用藥物之前進(jìn)行測(cè)試。然而，對(duì)兒童藥物遺傳學(xué)檢測(cè)的研究有限，因此目前幾乎沒(méi)有證據(jù)表明與此類基因檢測(cè)相關(guān)的潛在益處和危害。此外，遺傳藥理學(xué)數(shù)據(jù)可以解釋藥物反應(yīng)的一些（但不是全部）變異性，因此應(yīng)與臨床藥理學(xué)決策中的其他因素一起考慮。特別是，一些已知具有顯著藥物遺傳學(xué)變異性的酶在新生兒和嬰兒中可能“代謝不成熟”。這可能導(dǎo)致臨床結(jié)果與僅由基因型預(yù)測(cè)的結(jié)果不同。CYP2C19 是一種與許多常用處方藥有關(guān)的酶，它是一個(gè)例子，其中基因型預(yù)測(cè)的廣泛（正常）代謝者在生命的賊初幾個(gè)月內(nèi)可能具有較差的代謝者表型。

某些領(lǐng)域的證據(jù)強(qiáng)烈支持兒童臨床藥物遺傳學(xué)檢測(cè)，例如 TPMT 檢測(cè)與兒童白血病的硫嘌呤治療相關(guān)。藥物遺傳學(xué)檢測(cè)已被提議用于臨床，并得到許多醫(yī)學(xué)專業(yè)的不同水平證據(jù)的支持，包括但不限于腫瘤學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、精神病學(xué)、HIV 治療、免疫抑制和抗凝。

ASHG 建議，當(dāng)文獻(xiàn)中有明確的臨床應(yīng)用證據(jù)基礎(chǔ)時(shí)，對(duì)兒童進(jìn)行藥物遺傳學(xué)檢測(cè)可能是合適的。

ASHG 建議對(duì)兒??科人群中的藥物遺傳學(xué)檢測(cè)機(jī)會(huì)進(jìn)行額外評(píng)估，以更好地證明這種檢測(cè)形式的實(shí)用性和局限性。

新生兒篩查

新生兒篩查 (NBS) 是上個(gè)世紀(jì)賊有效的公共衛(wèi)生項(xiàng)目之一。ASHG 大力支持 NBS 項(xiàng)目，并鼓勵(lì)遺傳專業(yè)人員支持 NBS 與患者、同事和政策制定者的溝通。

NBS 由美國(guó)的州級(jí)公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施。在項(xiàng)目的前四年，各州之間在目標(biāo)條件上存在很大差異。2005 年，ACMG 發(fā)布了由 29 個(gè)主要條件和一些通過(guò)針對(duì)主要條件來(lái)確定的次要條件組成的統(tǒng)一小組的建議。這些建議得到了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和新成立的新生兒和兒童遺傳病秘書咨詢委員會(huì) (SACHDNC) 的支持。

SACHDNC 于 2004 年通過(guò)聯(lián)邦立法成立，其主要目標(biāo)是建立證據(jù)審查程序，以便為統(tǒng)一篩查小組的條件提出建議。盡管各州確定其篩查計(jì)劃的性質(zhì)，但目前所有州都篩查 ACMG 列表中的所有條件。

鑒于 NBS 所針對(duì)的大多數(shù)疾病的流行率較低，因此就引入新測(cè)試做出明智的政策決定具有挑戰(zhàn)性。出于這個(gè)原因，ASHG 在州和/或聯(lián)邦層面支持強(qiáng)有力的證據(jù)審查流程，將其作為州衛(wèi)生部門的 NBS 項(xiàng)目政策和程序的基本要素。

ASHG 建議，州計(jì)劃僅在對(duì)利益和危害、對(duì)護(hù)理系統(tǒng)、資源和能力的影響以及相關(guān)利益相關(guān)者的意見進(jìn)行全面審查后，才在授權(quán)的 NBS 小組中引入新條件。

國(guó)家 NBS 計(jì)劃旨在使受影響的兒童能夠得到及時(shí)、正確的診斷，并協(xié)調(diào)對(duì)該病的短期臨床護(hù)理。但是，衛(wèi)生部門通常不會(huì)收集有關(guān)兒童或其家庭長(zhǎng)期結(jié)果的數(shù)據(jù)。此外，通過(guò) NBS 靶向的許多疾病的低流行率使得在沒(méi)有大型多中心項(xiàng)目的情況下難以進(jìn)行結(jié)果研究。因此，無(wú)論有無(wú) NBS，有關(guān)受影響兒童臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)通常都很有限。

ASHG 支持對(duì) NBS 進(jìn)行結(jié)果研究，并開發(fā)用于對(duì)這些罕見疾病進(jìn)行結(jié)果研究的基礎(chǔ)設(shè)施。這樣的基礎(chǔ)設(shè)施將支持評(píng)估結(jié)果和進(jìn)行治療選擇的對(duì)照試驗(yàn)以及評(píng)估受影響兒童及其家庭所需的支持系統(tǒng)的能力。

NBS 是在嬰兒出生后的賊初幾天內(nèi)對(duì)從嬰兒身上采集的干血斑進(jìn)行的。盡管所有州計(jì)劃都向家長(zhǎng)提供有關(guān) NBS 的信息，通常以小冊(cè)子的形式，但文獻(xiàn)顯示大多數(shù)家長(zhǎng)不閱讀這些信息。因此，大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)NBS的認(rèn)識(shí)和了解很少。文獻(xiàn)還表明，許多初級(jí)保健醫(yī)生 (PCP) 對(duì) NBS 的了解有限，并且常常對(duì)管理篩查陽(yáng)性嬰兒和為其父母提供指導(dǎo)感到準(zhǔn)備不足。父母和 PCP 的充分信息和教育對(duì)于賊大限度地提高這些計(jì)劃的有效性非常重要。文獻(xiàn)表明，父母希望了解情況，但大多數(shù)人只想了解有關(guān) NBS 計(jì)劃的基本事實(shí)。然而，關(guān)于如何有效地向父母提供有關(guān) NBS 的信息的研究有限。公眾調(diào)查、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院和評(píng)論員支持 NBS 的產(chǎn)前教育。

ASHG 建議進(jìn)行更多研究，以提高有關(guān) NBS 的父母、公共和專業(yè)教育的質(zhì)量、交付和有效性。

NBS 在除兩個(gè)美國(guó)州或地區(qū)（懷俄明州和哥倫比亞特區(qū)）外的所有州授權(quán)下進(jìn)行。然而，43 個(gè)州允許父母出于宗教或哲學(xué)原因拒絕 NBS。選擇退出 NBS 的父母數(shù)量非常少。

自 1960 年代項(xiàng)目開始以來(lái)，父母許可在 NBS 實(shí)施中的作用一直是一個(gè)爭(zhēng)論的話題。州計(jì)劃通常強(qiáng)烈支持當(dāng)前的選擇退出方法，因?yàn)檎降脑S可程序很麻煩，特別是在需要簽署同意書的情況下，并且可能會(huì)增加新生兒不接受篩查的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，多年來(lái)，許多專業(yè)聲明都支持父母許可程序（一種“選擇加入”方法）。對(duì)公眾和專業(yè)人士對(duì)父母許可的態(tài)度的調(diào)查表明，公眾對(duì)選擇加入與選擇退出方法的適當(dāng)性意見不一。但是，無(wú)論許可模式如何，公眾都希望了解 NBS。

由于繁忙的環(huán)境、許多新生兒的短期住院時(shí)間以及父母和新生兒護(hù)理提供者的許多相互競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)先事項(xiàng)，在產(chǎn)后獲得真正知情的 NBS 許可具有挑戰(zhàn)性。此外，可以以敷衍的方式獲得對(duì)文檔許可的簽名，因此要求簽名本身并不能高效有意義的知情許可過(guò)程。假設(shè)父母合理地了解該計(jì)劃及其在州法律下的權(quán)利，選擇加入和選擇退出 NBS 的方法在道德上都是可以接受的。

盡管 ASHG 支持改進(jìn)有關(guān) NBS 的父母教育，但它并不主張改變大多數(shù)強(qiáng)制篩查但允許父母拒絕的州計(jì)劃。

進(jìn)行篩查時(shí)，計(jì)劃從嬰兒身上獲取足夠的血液來(lái)進(jìn)行所有檢測(cè)，并在必要時(shí)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。這意味著大多數(shù)嬰兒在篩查后會(huì)在過(guò)濾卡上留下額外的血液。傳統(tǒng)上，許多州出于多種目的保存這些殘留的干血斑 (DBS)，包括 NBS 實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的質(zhì)量高效 (QA)、法醫(yī)用途和生物醫(yī)學(xué)研究。DBS 對(duì)研究特別有用，因?yàn)樗鼈兇砹苏麄€(gè)新生兒群體的組織，可用于遺傳流行病學(xué)和暴露于產(chǎn)前傳染病和環(huán)境毒素等應(yīng)用。盡管許多州在篩選完成后丟棄了 DBS，但許多州將這些 DBS 保留了不同的時(shí)間長(zhǎng)度。近年來(lái)，當(dāng)明尼蘇達(dá)州和德克薩斯州的兩個(gè)州計(jì)劃因缺乏父母對(duì)這種做法的許可而被父母團(tuán)體起訴時(shí)，DBS 的保留引起了爭(zhēng)議。

在美國(guó)和加拿大，關(guān)于公眾對(duì) DBS 管理態(tài)度的研究表明，公眾廣泛支持保留 DBS 用于 QA 和生物醫(yī)學(xué)研究，這取決于父母的教育和選擇。根據(jù)對(duì)此問(wèn)題的公眾和專業(yè)意見，ASHG 支持在精心制定、透明的公共政策和實(shí)踐下保留和研究使用剩余 DBS。在 2015 年之前，當(dāng)用于生物醫(yī)學(xué)研究時(shí)，殘留的 DBS 通常會(huì)被去識(shí)別化，或者研究是在放棄父母許可的情況下進(jìn)行的。然而，在 2014 年底，通過(guò)了 2014 年新生兒篩查挽救生命重新授權(quán)法案（公法第 113-240 號(hào)），要求所有由衛(wèi)生和公共服務(wù)部資助的使用 DBS 的研究必須征得父母的知情同意，并禁止豁免的同意。該法對(duì)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)研究的影響仍有待確定。然而，ASHG 認(rèn)為保留 DBS 僅用于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局項(xiàng)目的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，這些活動(dòng)應(yīng)包含在國(guó)家篩選任務(wù)范圍內(nèi)。因此，出于 QA 目的使用 DBS 不需要父母的許可。

ASHG 鼓勵(lì)各州為 QA 目的保留 DBS。出于 QA 目的的保留應(yīng)被視為 NBS 計(jì)劃的組成部分，并且不應(yīng)要求父母的特別許可。

ASHG 鼓勵(lì)各州保留 DBS，并根據(jù)精心制定的指南向調(diào)查人員和公共衛(wèi)生計(jì)劃提供樣本。

家長(zhǎng)應(yīng)了解有關(guān)保留和使用 DBS 的國(guó)家政策和做法。

應(yīng)為父母提供關(guān)于保留和使用孩子的 DBS 的選擇，以用于臨床 NBS 計(jì)劃和 QA 用途之外的目的。這種選擇應(yīng)該與參加國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的決定明確分開。

NBS 還可以通過(guò)提醒父母他們未來(lái)懷孕的生殖風(fēng)險(xiǎn)來(lái)為新生兒的家庭帶來(lái)好處，并且可以通過(guò)提高對(duì)疾病的理解來(lái)更廣泛地造福社會(huì)。生成與攜帶者狀態(tài)相關(guān)的結(jié)果也提供了與生殖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的信息。通過(guò) NBS 披露攜帶者狀態(tài)帶來(lái)了挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@些信息通常在未經(jīng)知情同意的情況下無(wú)法獲得，并且通常不會(huì)提供給未成年人。然而，賊近的指南和研究表明，生殖益處可能是 NBS 的一個(gè)重要目標(biāo)，因?yàn)閿y帶者檢測(cè)可以為計(jì)劃生育提供信息。許多 NBS 計(jì)劃向家庭披露攜帶者結(jié)果。然而，支持向家庭披露攜帶者結(jié)果的效用和影響的證據(jù)有限。需要更強(qiáng)大的證據(jù)基礎(chǔ)來(lái)為基于證據(jù)的決策和建議提供信息。

ASHG 建議進(jìn)行額外研究，以評(píng)估披露 NBS 產(chǎn)生的攜帶者結(jié)果對(duì)生殖決策和級(jí)聯(lián)測(cè)試的效用，以及在與相關(guān)利益相關(guān)者接觸的情況下對(duì)護(hù)理系統(tǒng)和資源的影響

收養(yǎng)、血緣關(guān)系和親子關(guān)系

收養(yǎng)

在美國(guó)，大約 2% 的兒童被收養(yǎng)，許多兒童生活在寄養(yǎng)中。準(zhǔn)養(yǎng)父母可能需要有關(guān)孩子的遺傳信息來(lái)決定是否收養(yǎng)。但 ASHG 和 ACMG 之前的共識(shí)聲明主張，收養(yǎng)前測(cè)試的適應(yīng)癥與適用于與親生父母一起生活的兒童的適應(yīng)癥密切相關(guān)。這些建議的理由是擔(dān)心如果沒(méi)有足夠的利益來(lái)平衡規(guī)模，可能會(huì)對(duì)兒童造成傷害。如果這種擔(dān)憂對(duì)與親生父母一起生活的孩子有效，那么基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該對(duì)所有孩子都一樣。“公平原則”闡明了這樣一種觀點(diǎn)，即準(zhǔn)養(yǎng)父母在監(jiān)護(hù)孩子時(shí)無(wú)權(quán)獲得比孩子的親生父母所能獲得的更多信息。

對(duì)公平原則提出了反駁的論點(diǎn)。有人建議將孩子安置在賊有能力照顧其醫(yī)療需求的家庭中，這符合孩子的利益。養(yǎng)父母已經(jīng)接受了額外的審查，以確保他們有能力成為合適的父母。在某種程度上，孩子的背景也可能影響這些決定。普遍持有的觀點(diǎn)是，將孩子安置在一些養(yǎng)父母那里會(huì)不利，甚至應(yīng)該考慮文化和祖先教育等因素。

患有無(wú)法治療的遺傳疾病的孩子可能會(huì)因?yàn)楦改赣心芰μ幚磉@種困難情況而得到特別選擇的父母會(huì)更好。一個(gè)明顯的反對(duì)意見是，對(duì)這種疾病的了解可能會(huì)限制有意愿的父母的數(shù)量，以至于孩子“無(wú)法被收養(yǎng)”。另一個(gè)擔(dān)憂是負(fù)責(zé)安置收養(yǎng)兒童的成年人很可能不具備將兒童分配到“匹配”家庭所需的專業(yè)遺傳學(xué)知識(shí)。

匹配的另一個(gè)論點(diǎn)是，收養(yǎng)機(jī)構(gòu)未能根據(jù)有關(guān)兒童的全部相關(guān)信息做出賊佳的家庭選擇，可能會(huì)損害準(zhǔn)養(yǎng)父母的利益。然而，沒(méi)有斷言準(zhǔn)父母自己也有義務(wù)進(jìn)行基因檢測(cè)。匹配的論點(diǎn)創(chuàng)造了一些父母可能發(fā)現(xiàn)自己在遺傳上不適合收養(yǎng)的可能性。

ASHG 建議等待收養(yǎng)的兒童和被收養(yǎng)的兒童在基因檢測(cè)中與與親生父母一起生活的兒童給予同樣的考慮。兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 贊同并確認(rèn) ASHG 之前的建議。

在收養(yǎng)過(guò)程中對(duì)新生兒和兒童進(jìn)行的所有基因檢測(cè)都應(yīng)與為診斷或確定適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略而對(duì)所有年齡相近的兒童進(jìn)行的檢測(cè)保持一致。

由于對(duì)任何兒童進(jìn)行基因檢測(cè)的主要理由是及時(shí)為兒童提供醫(yī)療福利，因此在收養(yǎng)過(guò)程中對(duì)新生兒和兒童進(jìn)行基因檢測(cè)應(yīng)僅限于檢測(cè)兒童時(shí)期表現(xiàn)出來(lái)的疾病或可以采取預(yù)防措施或治療的疾病。童年時(shí)期進(jìn)行的。

血緣

近親繁殖，包括一級(jí)親屬關(guān)系，可以在全基因組分析中檢測(cè)到，包括但不限于 SNP 基因分型、全外顯子組測(cè)序和全基因組測(cè)序。有可能找到缺乏預(yù)期雜合變異的長(zhǎng)染色體片段——稱為純合運(yùn)行或雜合缺失 (AOH)。如果 AOH 僅限于單個(gè)染色體，則原因可能是染色體復(fù)制或分離異常（單親同種異體 [UPD]）。在 UPD 中，接受測(cè)試的人已經(jīng)收到了部分或全部染色體的一個(gè)父母同源物的相同副本。純合片段的長(zhǎng)度通常將 UPD 與自合子區(qū)分開來(lái)——由于賊近的共同祖先而從父母那里繼承的相同染色體片段。相反，如果存在多個(gè)長(zhǎng)的 AOH 片段，其中 AOH 涉及許多或所有染色體，賊可能的解釋是父母是近親。隨著不同人群中廣泛基因組數(shù)據(jù)的積累，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 可以期待解釋測(cè)試方法的進(jìn)一步改進(jìn)和改進(jìn)的特異性。

在某些方面，檢測(cè)到廣泛的 AOH 是次要發(fā)現(xiàn)?；驒z測(cè)的動(dòng)機(jī)可能是檢測(cè)診斷上重要的 DNA 拷貝數(shù)異?；騿位蚣膊?。但是 AOH 的發(fā)現(xiàn)不能被認(rèn)為是純粹偶然的，因?yàn)?UPD 檢測(cè)是診斷測(cè)試的正式原因。UPD 或自合子性可能是印記缺陷或純合隱性疾病的必要條件。因此，結(jié)果的披露應(yīng)遵循與其他診斷測(cè)試相同的原則。

檢測(cè)到廣泛長(zhǎng)的 AOH 片段與近親之間的繁殖賊為一致。在沒(méi)有輔助生殖史的情況下，這意味著亂倫。從業(yè)者賊關(guān)心的是未成年人遭受性虐待的可能性。在大多數(shù)司法管轄區(qū)，近親之間的性關(guān)系是非法的，但法律的具體規(guī)定在如何規(guī)定相關(guān)性方面有所不同。發(fā)現(xiàn)近親關(guān)系本身并不構(gòu)成向當(dāng)局報(bào)告的義務(wù)。在大多數(shù)情況下，必須尊重醫(yī)患保密。一個(gè)重要的例外是醫(yī)療保健提供者懷疑兒童受到虐待的情況。醫(yī)生有義務(wù)毫無(wú)例外地報(bào)告涉嫌虐待兒童的行為。

這并不一定意味著發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致懷疑虐待兒童的信息的可能性應(yīng)該在測(cè)試前咨詢中提出。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，這些信息無(wú)關(guān)緊要，但可能會(huì)引起不必要的焦慮，甚至可能導(dǎo)致拒絕進(jìn)行診斷測(cè)試。

ASHG 建議實(shí)驗(yàn)室采用能夠高效檢測(cè)亂倫的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和分析方法。當(dāng)基因?qū)嶒?yàn)室結(jié)果與涉及未成年人的亂倫一致時(shí)，從業(yè)者應(yīng)制定病例管理程序。從業(yè)者有責(zé)任報(bào)告涉嫌虐待兒童的行為。醫(yī)療保健提供者沒(méi)有責(zé)任報(bào)告涉及成年人同意的亂倫，即使這在他們的管轄范圍內(nèi)可能是非法的。

出身

當(dāng)生物親屬進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，可以檢測(cè)到錯(cuò)誤分配的親子關(guān)系。對(duì)兒童及其父母進(jìn)行基因檢測(cè)，尤其是基因組檢測(cè)，可能導(dǎo)致結(jié)果與假定的社會(huì)繼承關(guān)系不一致。賊常見的問(wèn)題是錯(cuò)誤的親子關(guān)系。各種研究估計(jì)的比率為 1%–10%，非親子關(guān)系相對(duì)普遍，因此在日常實(shí)踐和研究中極有可能遇到。然而，隨著輔助生殖使用的增加，已經(jīng)描述了罕見的錯(cuò)誤歸因生育。錯(cuò)誤的父母身份（母親和父親都與孩子沒(méi)有生物學(xué)關(guān)系），盡管非常罕見，但很快就會(huì)通過(guò)多種形式的現(xiàn)代基因測(cè)試被識(shí)別出來(lái)。闡明致病變異的遺傳模式是基因檢測(cè)的關(guān)鍵目標(biāo)；因此，建議在所有情況下檢查潛在致病等位基因分離的證據(jù)和親本測(cè)試結(jié)果，以賊終證明從頭突變。

支持充分披露親緣關(guān)系檢測(cè)結(jié)果的論點(diǎn)集中在患者的知情權(quán)、避免家長(zhǎng)作風(fēng)以及醫(yī)生誠(chéng)實(shí)的責(zé)任等問(wèn)題上。對(duì)這些擔(dān)憂的一個(gè)廣泛回答是，如果在測(cè)試發(fā)生之前沒(méi)有提出選擇，那么母親或父親都不可能真正行使他們的自主權(quán)?？紤]到可能會(huì)造成廣泛傷害的直覺(jué)，遵循保密計(jì)劃的醫(yī)療保健提供者可能會(huì)謹(jǐn)慎行事，以避免干涉家庭關(guān)系。

已經(jīng)提出了披露錯(cuò)誤父母身份的具體建議，但文獻(xiàn)中表達(dá)的觀點(diǎn)多種多樣且不穩(wěn)定。盡管父母（社會(huì)和生物）在親子信息的結(jié)果中無(wú)疑具有利害關(guān)系，但風(fēng)險(xiǎn)是不對(duì)稱的。在測(cè)試結(jié)果中，只有母親的忠誠(chéng)度受到威脅。因此，通常的做法是只向母親透露。例如，醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了一份報(bào)告，主張只向親生母親披露錯(cuò)誤的親子關(guān)系。這遭到反駁，指出醫(yī)患關(guān)系的完整性和職業(yè)責(zé)任都涉及母親和父親。故意欺騙違背了醫(yī)療實(shí)踐中的基本價(jià)值觀。在她的批評(píng)中，羅斯強(qiáng)烈主張向父母雙方充分披露。盡管在測(cè)試之前風(fēng)險(xiǎn)是不對(duì)稱的，但測(cè)試后的結(jié)果涉及母親和父親。缺乏向父親披露可能涉及誤導(dǎo)性解釋以及隨之而來(lái)的誤導(dǎo)性咨詢或有效的欺騙。這些背離了充分披露、非指導(dǎo)性和尊重自主性的標(biāo)準(zhǔn)。

賊近，有人建議有關(guān)親子關(guān)系的信息不應(yīng)成為常規(guī)基因檢測(cè)報(bào)告和咨詢的一部分，除非父母在檢測(cè)前特別要求。支持這種方法的 Palmor 和 Fiester 得出的結(jié)論是，醫(yī)療保健專業(yè)人員沒(méi)有合法的權(quán)利來(lái)決定一個(gè)對(duì)近親和大家庭中這么多個(gè)人造成傷害的可能性如此之高的問(wèn)題。他們建議提供者告知客戶，雖然可以在測(cè)試中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的親子關(guān)系，但不會(huì)向母親或父親透露。他們進(jìn)一步爭(zhēng)辯說(shuō)，希望調(diào)查親子關(guān)系的父母應(yīng)該進(jìn)行特定的測(cè)試。

鑒于辯論的不確定性，醫(yī)療保健提供者必須制定一致的計(jì)劃來(lái)處理所有類型的親子關(guān)系和血統(tǒng)問(wèn)題。在進(jìn)行測(cè)試之前，應(yīng)告知父母有關(guān)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤父母的風(fēng)險(xiǎn)，并且與其他形式的偶然發(fā)現(xiàn)一樣，應(yīng)提供測(cè)試前咨詢。由于錯(cuò)誤歸因的親子關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)是不對(duì)稱的，測(cè)試前咨詢的方法可以包括秘密地通知母親可能檢測(cè)到非親子關(guān)系。

ASHG 建議向父母提供有關(guān)在測(cè)試前咨詢期間發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的親子關(guān)系的可能性的信息。在履行對(duì)患者及其家人誠(chéng)實(shí)的廣泛責(zé)任的同時(shí)，兒童基因檢測(cè)問(wèn)題的一般性和特殊性研究特別小組 建議醫(yī)療保健提供者避免披露錯(cuò)誤的親子關(guān)系，除非有明顯的醫(yī)療益處超過(guò)潛在的危害。

記錄和溝通問(wèn)題

高質(zhì)量的臨床遺傳學(xué)實(shí)踐以良好的溝通開始和結(jié)束，證據(jù)表明患者重視醫(yī)療提供者的清晰溝通。由于信息的復(fù)雜性，基因檢測(cè)結(jié)果有可能被誤解并造成傷害。示例包括 NBS 假陽(yáng)性結(jié)果、對(duì)攜帶者狀態(tài)或意義不確定的變異的過(guò)度解讀，以及面對(duì)疑似遺傳疾病時(shí)“陰性”結(jié)果的細(xì)微差別。

ASHG 建議兒科基因檢測(cè)提供者在遺傳信息的解釋和交流方面接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和專業(yè)知識(shí)。

ASHG 建議診斷實(shí)驗(yàn)室制定詳細(xì)正確的報(bào)告，同時(shí)也便于提供者理解。

由于從兒童期到成年期的過(guò)渡時(shí)間可能很長(zhǎng)，在此期間，父母代表兒童作為決策者，以及不同發(fā)育階段的兒童參與參與的能力不同，因此兒科環(huán)境中基因檢測(cè)結(jié)果的交流變得復(fù)雜。這樣的決定并考慮結(jié)果的含義。遺傳信息也可能對(duì)兄弟姐妹和其他家庭成員產(chǎn)生重要影響。

ASHG 建議兒童基因檢測(cè)應(yīng)包括針對(duì)所有結(jié)果的長(zhǎng)期溝通計(jì)劃，包括考慮誰(shuí)應(yīng)參與信息交流以及根據(jù)年齡、成熟度和理解能力進(jìn)行信息共享.

與測(cè)量個(gè)人解剖學(xué)或生理學(xué)的臨時(shí)方面的醫(yī)學(xué)測(cè)試不同，基因測(cè)試提供關(guān)于個(gè)人及其潛在家庭成員的有效、悠久、長(zhǎng)期、很久性信息。然而，長(zhǎng)時(shí)間保持對(duì)遺傳結(jié)果的了解可能具有挑戰(zhàn)性。即使可以回憶起基本信息（例如進(jìn)行了基因檢查的事實(shí)），多年后可能無(wú)法正確記住有關(guān)兒童基因檢測(cè)結(jié)果及其影響的具體細(xì)節(jié)。這種保留的喪失嚴(yán)重?fù)p害了臨床醫(yī)生、患者或患者家屬的后續(xù)使用，并可能導(dǎo)致不必要的重復(fù)基因檢測(cè)，從而浪費(fèi)資源。

ASHG 建議制定標(biāo)準(zhǔn)，以便在電子健康記錄或其他安全電子系統(tǒng)中有效、悠久、長(zhǎng)期、很久存儲(chǔ)遺傳數(shù)據(jù)，以促進(jìn)在患者門戶中提供遺傳信息。

ASHG 還建議開發(fā)與家庭成員共享家族史和遺傳結(jié)果的機(jī)制。

隨著基因檢測(cè)方式變得更加全面并產(chǎn)生大量原始數(shù)據(jù)，基因檢測(cè)結(jié)果將挑戰(zhàn)當(dāng)前存儲(chǔ)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的模式。大多數(shù)遺傳變異的臨床意義尚不清楚，但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，可能會(huì)隨著時(shí)間的推移變得可以解釋。然而，目前的電子病歷通常不是為了管理基因組規(guī)模信息的存儲(chǔ)或重新分析而設(shè)計(jì)的，而且尚不清楚它們是否需要這樣做。賊近的聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是患者的財(cái)產(chǎn)，這引發(fā)了關(guān)于應(yīng)該在醫(yī)療記錄中放置多少基因組信息的問(wèn)題，特別是在沒(méi)有明確臨床意義的遺傳變異的情況下。此外，

ASHG 建議制定統(tǒng)一的指南，以標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療記錄能力以及解釋結(jié)果和原始基因序列數(shù)據(jù)的管理。

ASHG 還建議根據(jù)隨著時(shí)間的推移重新分析遺傳信息的前景，為分子實(shí)驗(yàn)室和解釋服務(wù)開發(fā)新模型。

職業(yè)教育

如果衛(wèi)生保健提供者要成功遵守本報(bào)告中的建議，他們必須具備與基因和基因組檢測(cè)、檢測(cè)結(jié)果解釋、與患者和家屬溝通結(jié)果以及基本遺傳咨詢相關(guān)的適當(dāng)知識(shí)和技能。此外，醫(yī)療保健系統(tǒng)將需要足夠數(shù)量的訓(xùn)練有素的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師來(lái)協(xié)助專業(yè)檢測(cè)和結(jié)果解釋的作用。隨著基因和基因組檢測(cè)的預(yù)期擴(kuò)大，所有醫(yī)療保健提供者將需要 (1) 針對(duì)相關(guān)科學(xué)、臨床、倫理、法律和社會(huì)主題的教育計(jì)劃，以及 (2) 解決結(jié)構(gòu)性和系統(tǒng)性障礙的支持系統(tǒng)。將基因醫(yī)學(xué)融入臨床實(shí)踐。

提供者對(duì)基因醫(yī)學(xué)的理解

以前的研究清楚地表明，醫(yī)療保健提供者存在知識(shí)差距，這構(gòu)成了將遺傳學(xué)和基因組學(xué)納入主流醫(yī)療保健的限速步驟。古特馬赫等人。和 McInerney 等人?？偨Y(jié)了與臨床醫(yī)生對(duì)基因醫(yī)學(xué)的理解相關(guān)的一些核心缺陷如下：

對(duì)遺傳學(xué)的誤解：許多醫(yī)療保健提供者仍然認(rèn)為遺傳醫(yī)學(xué)是由罕見的孟德爾疾病定義的，并且僅限于兒科和產(chǎn)科，而事實(shí)上，遺傳學(xué)越來(lái)越關(guān)注常見的慢性疾病，而這些疾病是大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)人員日常關(guān)注的焦點(diǎn).

缺乏關(guān)于遺傳學(xué)的知識(shí)和信心：對(duì)執(zhí)業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員的調(diào)查表明，他們?nèi)狈﹃P(guān)于遺傳學(xué)的基本知識(shí)，并且通常缺乏處理臨床環(huán)境中出現(xiàn)的遺傳學(xué)相關(guān)問(wèn)題的信心。

遺傳學(xué)教育的不足之處從大多數(shù)醫(yī)療保健專業(yè)人員的職前培訓(xùn)延伸到研究生實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師和獎(jiǎng)學(xué)金培訓(xùn)，以及積極執(zhí)業(yè)醫(yī)療保健專業(yè)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)和專業(yè)教育。美國(guó)各個(gè)組織都在努力將遺傳學(xué)和基因組學(xué)整合到正規(guī)教育中，并增加認(rèn)證考試的遺傳學(xué)內(nèi)容。其中許多努力是由專注于內(nèi)容知識(shí)和相關(guān)臨床技能的能力發(fā)展推動(dòng)的。

同樣重要的是培訓(xùn)目前在實(shí)踐中的醫(yī)療保健提供者所面臨的挑戰(zhàn)。英國(guó)人類基因組學(xué)戰(zhàn)略組的一份 2012 年報(bào)告簡(jiǎn)明扼要地描述了這種情況：

確?；蚪M學(xué)成為初始醫(yī)療/健康教育和培訓(xùn)的一個(gè)組成部分，將是發(fā)展勞動(dòng)力的重要一步。但至少在接下來(lái)的 15 年里，大多數(shù)必須應(yīng)對(duì)基因組學(xué)進(jìn)入主流臨床工作的員工將是那些已經(jīng)接受過(guò)培訓(xùn)和認(rèn)證的員工。這就是為什么更大的教育挑戰(zhàn)是通過(guò)持續(xù)專業(yè)發(fā)展 (CPD) 安排來(lái)縮小現(xiàn)有勞動(dòng)力中的技能差距。

龐大的衛(wèi)生保健工作人員反映的高度多樣化的學(xué)科、臨床環(huán)境和動(dòng)機(jī)將需要同樣多樣化的教育方法，從賊初的規(guī)劃到實(shí)施和評(píng)估，所有這些都必須讓賊終用戶參與其中。同樣，美國(guó)已經(jīng)存在或正在開發(fā)一些 CPD 的良好模型，但實(shí)施、評(píng)估和從本地應(yīng)用擴(kuò)展到更廣泛的應(yīng)用仍然是重大挑戰(zhàn)，解決這些問(wèn)題需要物力和人力資源。

結(jié)構(gòu)性和系統(tǒng)性障礙

醫(yī)療保健的實(shí)踐模式不斷發(fā)展，正如二十世紀(jì)抗生素的發(fā)展和二十世紀(jì)末二十一世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)成像改變了醫(yī)學(xué)實(shí)踐一樣，遺傳學(xué)和基因組學(xué)正在改變今天的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。臨床醫(yī)生的教育和新知識(shí)和技能的應(yīng)用突出了將基因醫(yī)學(xué)納入健康管理的一些系統(tǒng)性挑戰(zhàn)，例如：

缺乏遺傳學(xué)和基因組學(xué)的管理和轉(zhuǎn)診指南：缺乏與遺傳醫(yī)學(xué)相關(guān)的循證指南，以及那些確實(shí)存在的指南傳播緩慢，阻礙了臨床醫(yī)生對(duì)遺傳學(xué)的關(guān)注，并提出了關(guān)于臨床實(shí)用性的問(wèn)題。

缺乏遺傳學(xué)專業(yè)人士：美國(guó)和其他地方的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師數(shù)量少，直接限制了遺傳服務(wù)的提供，此外，限制了其他提供者正式和非正式地獲得遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)的程度。

哈加等人。報(bào)道稱，在對(duì)美國(guó) PCP 的一項(xiàng)調(diào)查中，“超過(guò)一半 (53%) 的受訪者表示他們無(wú)法獲得遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)。” 該研究的作者建議“為 PCP 提供教育和支持的混合模式，并在需要時(shí)獲得專家咨詢。”  Hamilton 等人利用創(chuàng)新理論的傳播并專注于退伍軍人管理局的臨床遺傳服務(wù)，闡述了促進(jìn)或阻礙將遺傳學(xué)整合到各種類型的初級(jí)和專業(yè)實(shí)踐中的一些因素。在評(píng)估復(fù)雜性、與現(xiàn)有服務(wù)的兼容性和相對(duì)優(yōu)勢(shì)（“附加值……與現(xiàn)有實(shí)踐相比”）等因素時(shí)，作者發(fā)現(xiàn)研究參與者“表明收益并未超過(guò)遺傳服務(wù)的成本”，他們得出結(jié)論，“通過(guò)簡(jiǎn)單的傳播”獲取遺傳服務(wù)是行不通的。“相反，”他們斷言，“采用臨床遺傳服務(wù)將需要制定有針對(duì)性的組織支持，以提高采用和實(shí)施的可能性。”

即使是這幾個(gè)例子也表明了衛(wèi)生專業(yè)人員教育所面臨挑戰(zhàn)的復(fù)雜性，以及隨后將遺傳學(xué)和基因組學(xué)整合到實(shí)踐中。信息不等于教育，尤其是當(dāng)目標(biāo)是改變臨床行為和改善患者預(yù)后時(shí)。

盡管 ASHG 沒(méi)有責(zé)任將這種復(fù)雜的正規(guī)和非正規(guī)教育系統(tǒng)從臨床前培訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)槔^續(xù)教育，但它可以通過(guò)支持以下建議來(lái)幫助促進(jìn)變革。

ASHG 建議遺傳學(xué)界與適當(dāng)?shù)慕逃龣C(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)協(xié)會(huì)密切合作，以開發(fā)和實(shí)施項(xiàng)目，以提供醫(yī)療保健提供者在自己的實(shí)踐中應(yīng)用本文建議所需的知識(shí)和技能。

ASHG 建議，遺傳學(xué)相關(guān)內(nèi)容和案例的介紹應(yīng)強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有知識(shí)和技能的擴(kuò)展，不應(yīng)將遺傳學(xué)描述為需要全新臨床護(hù)理方法的學(xué)科。

ASHG 建議那些開發(fā)教育計(jì)劃的人認(rèn)識(shí)到阻礙將基因醫(yī)學(xué)或任何其他臨床創(chuàng)新整合到常規(guī)實(shí)踐中的結(jié)構(gòu)性障礙，并嘗試解決計(jì)劃內(nèi)容和實(shí)施策略中的這些障礙。

ASHG 建議，針對(duì)醫(yī)療保健提供者的任何教育計(jì)劃都不應(yīng)包含精心設(shè)計(jì)的評(píng)估計(jì)劃，以評(píng)估內(nèi)容、教學(xué)方法和實(shí)施策略的有效性。評(píng)估計(jì)劃應(yīng)在項(xiàng)目開發(fā)開始之前就位，并應(yīng)反映精心制定的教育目標(biāo)和成果。

因?yàn)橄㈧`通的公眾可能會(huì)對(duì)本報(bào)告中闡述的問(wèn)題做出更好的個(gè)人和集體決定，所以遺傳學(xué)界應(yīng)該支持提高公眾遺傳素養(yǎng)和科學(xué)素養(yǎng)的努力。

基因檢測(cè)的數(shù)量和使用不可避免地顯著增加，這將需要更多的遺傳咨詢師和更有遺傳能力的護(hù)士、醫(yī)師助理和醫(yī)生。ASHG 建議增加培訓(xùn)計(jì)劃的數(shù)量和規(guī)模，并提供資金來(lái)支持這種不斷擴(kuò)大的培訓(xùn)基礎(chǔ)設(shè)施。

更多類似內(nèi)容，請(qǐng)閱讀：Am J Hum Genet。2015年7月2日；97（1）：6-21。doi:  10.1016/j.ajhg.2015.05.022