【佳學(xué)基因檢測(cè)】獲得性血友病A基因檢測(cè)

獲得性血友病可以進(jìn)行基因檢測(cè)嗎？

獲得性血友病 A (AHA) 是一種出血性疾病，其特征是凝血途徑的因子 VIII (FVIII) 受到免疫抑制，從而導(dǎo)致出血事件。FVIII 的不同結(jié)構(gòu)域是自身抗體（主要是免疫球蛋白 (Ig) G）的靶標(biāo)，導(dǎo)致 FVIII 缺乏。有多種因素與針對(duì) FVIII 的自身免疫激活有關(guān)。新出現(xiàn)的證據(jù)表明 CD4+ T 細(xì)胞活化介導(dǎo)了這種自身免疫反應(yīng)，其參與程度與先天性血友病 A 中觀察到的類似。HLA II DRB*16、DQB1*0502 和 CTLA-4 + 49 等幾種基因是獲得性血友病 A發(fā)病的原因。表觀遺傳修飾和主要的長編碼 RNA（lncRNA）可能促使獲得性血友病 A發(fā)病。AHA 的治療方法包括管理急性出血事件和使用免疫抑制藥物。獲得性血友病的基因解碼基因檢測(cè)旨在總結(jié)已發(fā)表的有關(guān)獲得性血友病 A遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的數(shù)據(jù)。該疾病的嚴(yán)重性和死亡率使得人們迫切需要對(duì)獲得性出血性疾病的遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步致病基因鑒定基因解碼。

基因解碼基因檢測(cè)與獲得性血友病

血友病是一種導(dǎo)致患者出血的止血障礙。最常見的先天性血友病有兩種：血友病 A (HA)（每 5,000 個(gè)男性新生兒中就有 1 個(gè)），其中缺少或沒有因子 VIII (FVIII)；血友病 B (HB)（每 30,000 個(gè)新生兒中就有 1 個(gè)），伴有因子 IX (FIX) 缺少或缺乏。編碼 FVIII 和 FIX 的基因在 X 染色體上分別為 F8 和 F9；因此，HA 和 HB 是 X 連鎖疾病，并通過 X 連鎖隱性模式遺傳。疾病的嚴(yán)重程度取決于 FVIII 或 FIX 水平的下降。替代療法（即注射缺失的因子）仍然是先天性血友病管理的基石，用于治療出血和預(yù)防。先天性 HA 和HB患者有多種治療選擇，包括基因和細(xì)胞療法。進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病、抑制物的產(chǎn)生、心血管疾病 (CVD) 風(fēng)險(xiǎn)增加、感染和嚴(yán)重出血構(gòu)成了這些臨床實(shí)體的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率和發(fā)病率增加 。下一代療法已被引入日常臨床實(shí)踐中，用于治療先天性血友病 。下一代療法包括先天性HA 的基因治療和重組抗血友病因子的開發(fā) 。

獲得性血友病 A (AHA) 是一種罕見、可能危及生命的獲得性出血性疾病。AHA 的病因是產(chǎn)生針對(duì) FVIII 的中和自身抗體（抑制劑）。每年發(fā)病率約為每百萬人 1.5 例。AHA 主要影響 65 歲以上的成年人，但也見于 20-30 歲之間妊娠期或產(chǎn)后年輕女性。50% 的獲得性血友病 A病例被認(rèn)為是特發(fā)性的，因?yàn)闊o法確診其潛在病因。其余病例被歸因于自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如 b 淋巴細(xì)胞增生性疾?。?、實(shí)體瘤、感染、藥物和妊娠。此外，AHA 的特征是患者在沒有個(gè)人或家族出血史的情況下突然發(fā)生自發(fā)性出血或侵入性操作后出血。實(shí)驗(yàn)室確診獲得性血友病 A的依據(jù)是 FVIII 水平較低和檢測(cè)到抗 FVIII 抗體，以 Bethesda 單位 (BU) 為單位進(jìn)行量化 。需要強(qiáng)調(diào)的是，出血嚴(yán)重程度與診斷時(shí) (基線) 檢測(cè)到的 FVIII 水平或抑制劑滴度無關(guān)。

免疫失調(diào)是獲得性血友病 A發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵步驟。《獲得性血友病A基因檢測(cè)》的目的是致病基因鑒定基因解碼獲得性血友病 A的遺傳和表觀遺傳基礎(chǔ)，以指導(dǎo)基因檢測(cè)，確定基因檢測(cè)的位點(diǎn)。因此，在《血液科疾病及其產(chǎn)生的基因原因》數(shù)據(jù)庫中使用以下關(guān)鍵詞進(jìn)行了文獻(xiàn)搜索：“獲得性血友病”、“AHA”、“獲得性出血性疾病”、“免疫系統(tǒng)”、“遺傳”、“基因”、“表觀遺傳學(xué)”、“微小 RNA”和“治療”，以不同的組合進(jìn)行。據(jù)《血友病基因檢測(cè)及靶向治療項(xiàng)目組》所知，這是少量致病基因鑒定基因解碼這種復(fù)雜臨床實(shí)體的分子生物學(xué)的綜合性基因解碼之一。此外，《血友病基因檢測(cè)及靶向治療項(xiàng)目組》總結(jié)了獲得性血友病 A患者管理的基本原則。在個(gè)性化醫(yī)療時(shí)代，更好地了解獲得性血友病 A發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要。免疫、遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)之間的相互作用以及對(duì)這些機(jī)制的深入了解對(duì)于開發(fā)針對(duì)性和個(gè)性化的療法來治療獲得性血友病 A和其他遵循這種模式的疾病至關(guān)重要。

免疫系統(tǒng)和獲得性血友病 A

FVIII 是一種在血流中循環(huán)的糖蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞（主要在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞中）產(chǎn)生。FVIII 蛋白的結(jié)構(gòu)如下：A1、A2、B、A3 C1 和 C2 結(jié)構(gòu)域以及酸性間隔區(qū)。A1–A2–B 結(jié)構(gòu)域形成重鏈，而 A3–C1–C2 形成輕鏈。重鏈和輕鏈與血管性血友病因子 (vWf) 復(fù)合，直至凝血酶激活 FVIII，其中 B 結(jié)構(gòu)域、酸性 a3 區(qū)域和血管性血友病因子將解離 FVIIIa。FVIIIa（在活化的血小板膜上）、磷脂膜和 FIXa 將形成激活因子 X 的 tenase 復(fù)合物。血友病的原因解碼得知獲得性血友病 A被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，其中針對(duì)與內(nèi)源性 FVIII 相關(guān)的分子或針對(duì)內(nèi)源性 FVIII 本身的自身抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致中和其作用。

獲得性血友病 A產(chǎn)生的自身抗體類型

自身抗體的測(cè)量可通過 ELISA 或 Bethesda 測(cè)定法（奈梅亨改良法）進(jìn)行。Bethesda 單位和殘留 FVIII 活性均不能預(yù)先確定患者的出血表型。因此，識(shí)別獲得性血友病 A中產(chǎn)生的自身抗體類型對(duì)于獲得性血友病 A患者的臨床治療至關(guān)重要。

在普通人群中也可以發(fā)現(xiàn)低滴度的抗 FVIII 自身抗體，約占 15-19%，沒有任何臨床表現(xiàn)。大多數(shù)自身抗體是 IgG1 和 IgG2 亞型，主要針對(duì) FVIII 的 C2 結(jié)構(gòu)域。由于產(chǎn)生了抗獨(dú)特型抗體，可以中和循環(huán)中的抗 FVIII 自身抗體，因此在這個(gè)健康人群中不存在止血現(xiàn)象。非血友病患者中的這些非中和性 IgG 抗體是否會(huì)使人容易患上獲得性血友病尚在進(jìn)一步的基因解碼過程中。

獲得性血友病中可發(fā)現(xiàn)的自身抗體譜涉及多克隆 IgG 群（主要為 IgG1 和 IgG4），但也有百分比和滴度較低的 IgA 和 IgM 自身抗體。在患有淋巴腫瘤和副蛋白血癥的患者中觀察到 IgA 和 IgM 同種型。不同患者隊(duì)列致病基因鑒定基因解碼了獲得性血友病 A產(chǎn)后婦女中觀察到的抗體類型，得出結(jié)論，主要觀察到 IgG1 和 IgG3 自身抗體 。血友病致病基因的致病基因鑒定基因解碼表明，更強(qiáng)烈的抗 FVIII 抗體活性和更高的抑制劑滴度與 Th2 驅(qū)動(dòng)的 IgG4 占主導(dǎo)地位。 GTH-AH 01/2010 致病基因鑒定基因解碼表明，抗 FVIII IgG 自身抗體對(duì)診斷獲得性血友病具有高度敏感性，0.99（95% 置信區(qū)間 [CI]，0.59–1.0），特異性為 0.83（95% CI，0.72–0.91），而其濃度可能具有預(yù)后價(jià)值，可預(yù)測(cè)較低的緩解率和較高的死亡可能性。同一項(xiàng)致病基因鑒定基因解碼得出結(jié)論，IgA 抗 FVIIIA 與治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加（調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比 (aHR)，0.35；95% CI，0.18–0.68；p < 0.01）和死于該疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（aHR，2.62；95% CI，1.11–6.22；p < 0.05）。

獲得性血友病 A中自身抗體的靶點(diǎn)

A2、C1 和 C2 結(jié)構(gòu)域被認(rèn)為是 FVIII 中最活躍的免疫原性結(jié)構(gòu)域。抗 FVIII 抗體主要針對(duì) A2 或 C2。這些抗體與 FVIII 的 44 kD A2 和 72 kD 結(jié)構(gòu)域結(jié)合。某些分化簇 (CD) 4+ T 細(xì)胞表位可識(shí)別 FVIII 的 C2 結(jié)構(gòu)域，從而抑制 FVIII 功能。FVIII 的 A3 結(jié)構(gòu)域是 CD4+ T 細(xì)胞的靶標(biāo)，可導(dǎo)致因子抑制?？?C2 結(jié)構(gòu)域的抗體通常分為經(jīng)典抗體和非經(jīng)典抗體。經(jīng)典抗體（表位 A、AB 或 B）不允許 FVIII 與血小板表面和 vWf 結(jié)合。非經(jīng)典抗體（表位 BC 或 C）抑制凝血酶或 FXa 激活 FVIII，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加和止血機(jī)制中斷。BC 組抑制劑是最常見的抗 C2 抗體，與獲得性血友病 A高度相關(guān)。北京血友病發(fā)病原因基因解碼及其同事對(duì) 115 名患有獲得性血友病 A的產(chǎn)后婦女進(jìn)行了一項(xiàng)致病基因鑒定基因解碼，分析了針對(duì) FVIII 的抗體。該致病基因鑒定基因解碼得出結(jié)論，F(xiàn)VIII 的 C1 結(jié)構(gòu)域是針對(duì)該因子產(chǎn)生的抗體的主要靶點(diǎn)（在 78.2% 的獲得性血友病 A患者中）。上海血友病發(fā)病原因致病基因鑒定基因解碼機(jī)構(gòu)評(píng)估了 36 名獲得性血友病 A患者（產(chǎn)后（n = 10）、伴有惡性腫瘤（n = 12）和出現(xiàn)自身免疫性疾病（n = 12））中產(chǎn)生的針對(duì) FVIII 的自身抗體。FVIII 的 A1a1 結(jié)構(gòu)域是產(chǎn)后獲得性血友病 A婦女特異性產(chǎn)生的自身抗體的靶點(diǎn)（p < 0.01）。針對(duì)產(chǎn)后獲得性血友病 A婦女的致病基因鑒定基因解碼表明，F(xiàn)VIII 的 C1 和 A1a1 是產(chǎn)生的自身抗體的主要靶點(diǎn)。A2 抑制劑阻斷 FVIII 與 FX 結(jié)合，而 A3 抑制劑阻斷與 FIXa 結(jié)合，從而阻礙 Xase 復(fù)合物的形成。

近期證據(jù)支持了這樣一種觀點(diǎn)：AHA 發(fā)病機(jī)制可能與自身耐受的外周控制機(jī)制更普遍的失效有關(guān)，而不是自身抗體對(duì) FVIII 特定域的攻擊?；蚪獯a基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，AHA 患者的抗核抗體 (ANA)、細(xì)胞質(zhì)自身抗體和抗 α-胞襯蛋白 (AF) 免疫球蛋白 A 自身抗體呈陽性的頻率更高。GTH-AH 01/2010 致病基因鑒定基因解碼表明，AHA 患者的自身抗體不僅對(duì) FVIII 具有特異性，而且對(duì)其他免疫靶點(diǎn)（ANA 與人類上皮細(xì)胞 (HEp-2) 免疫熒光、AF 核和細(xì)胞質(zhì)）具有特異性（78% 的患者產(chǎn)生針對(duì) FVIII 以外的任何其他靶點(diǎn)的抗體，而對(duì)照組為 46%，OR 4.16，1.98–8.39）。

 自身抗體的作用機(jī)制

FVIII 自身抗體可通過不同途徑中和該因子的活性。通過與功能區(qū)域結(jié)合直接抑制 FVIII 或增強(qiáng)分解代謝和清除是獲得性血友病 A患者 FVIII 失活的主要機(jī)制。AHA 中的自身抗體并非僅針對(duì) FVIII。針對(duì) FVIII 的自身抗體可通過水解或蛋白酶水解與該因子相互作用 [ 52 , 53 ]。Wootla等人的致病基因鑒定基因解碼表明，與同種抗體（HA 患者且存在抑制性抗體）相比，自身抗體（AHA 患者）的存在與水解活性增加有關(guān) [ p = 0.03] [ 54 ]。在某些獲得性血友病 A患者中，可單獨(dú)發(fā)現(xiàn) FIX 抑制劑或與 FVIII 抗體聯(lián)合存在 FIX 抑制劑。具體而言，在 65 名獲得性血友病 A患者隊(duì)列中，水解和激活 FIX IgG 抗體的存在導(dǎo)致 25 名患者 FIX 被激活（p < 0.05）[ 55 ]。在圖1，介紹了與 FVIII 相互作用并導(dǎo)致獲得性血友病 A發(fā)病的主要機(jī)制自身抗體。

圖1：圖中顯示了與 FVIII 相互作用并導(dǎo)致獲得性血友病 A發(fā)病的主要機(jī)制自身抗體。圖中顯示了 FVIII 的結(jié)構(gòu)。根據(jù)已發(fā)表的數(shù)據(jù)，A1a1 和 C1 結(jié)構(gòu)域是獲得性血友病 APPW 中呈現(xiàn)的自身抗體的主要靶標(biāo)。IgG 自身抗體與 FVIII 的 A2 結(jié)構(gòu)域之間的相互作用導(dǎo)致 FVIII 與 FX 的連接受到抑制。FVIII 輕鏈的 C1 和 C2 是獲得性血友病 A患者自身抗體的靶標(biāo)。這些機(jī)制引起的 FVIII 缺乏導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加并最終導(dǎo)致臨床表現(xiàn)。PPW：產(chǎn)后婦女；FVIII：因子 VIII；IgG：免疫球蛋白 G；FX：因子 X。

獲得性血友病 A致病基因鑒定基因解碼

主要組織相容性復(fù)合體 (MHC) 是與自身免疫性疾病有關(guān)的遺傳成分，其中人類白細(xì)胞抗原 (HLA) 基因是其關(guān)鍵成分。HLA 基因具有高度多態(tài)性，所編碼分子對(duì)于向免疫系統(tǒng)呈遞外來抗原至關(guān)重要。盡管 MHC 與自身免疫病理關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制仍是基因解碼基因檢測(cè)的致病基因鑒定基因解碼對(duì)象，但據(jù)推測(cè)，自身或外來肽向自身反應(yīng)性 T 淋巴細(xì)胞的異常 II 類呈遞會(huì)導(dǎo)致對(duì)自身抗原的免疫耐受性喪失，這可能起著重要作用。因此，特定的 MHC II 類等位基因被認(rèn)為決定了特定自身抗原的靶向性，從而引起疾病特異性關(guān)聯(lián)。大量致病基因鑒定基因解碼表明，不同的 HLA 等位基因與糖尿病 (DM) 和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病之間存在顯著相關(guān)性。此外，致病基因鑒定基因解碼表明，與特定 HLA 等位基因（包括 DQB1*06:02、DRB1*15:01 和 DQA1*01:02）相關(guān)的先天性重度血友病 A 對(duì)抑制劑發(fā)展的易感性增加。對(duì)?? 57 名個(gè)體的比較分析表明，AHA 患者的高風(fēng)險(xiǎn)等位基因 DRB1*16 和 DQB1*05:02 在具有抑制劑的先天性血友病 A 患者中是低風(fēng)險(xiǎn)等位基因。相反，與獲得性血友病 A低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的等位基因 DRB1*15 和 DQB1*06:02 在血友病 A 抑制劑患者中成為高風(fēng)險(xiǎn)等位基因。在 49 名獲得性血友病 A患者隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)，HLA I 類等位基因 A*03:01 和 II 類等位基因 DRB1*13:03 與獲得性血友病 A相關(guān)，從而解碼出了此前未描述的該疾病的遺傳因素。闡明如此不同的等位基因譜強(qiáng)調(diào)了 HLA 在自身免疫現(xiàn)象中參與的復(fù)雜性。除 HLA 基因外，F(xiàn)VIII 基因在獲得性血友病 A發(fā)展中也起著至關(guān)重要的作用。損害 FVIII 蛋白一級(jí)結(jié)構(gòu)的特定突變，結(jié)合不同的 HLA 譜，可能引發(fā)獲得性血友病 A患者異常的抗原呈遞和隨后的抑制物形成。已證明大片段缺失對(duì)抑制物的發(fā)展具有極高的風(fēng)險(xiǎn)（ 88 %），單域大片段缺失、無義突變、內(nèi)含子 22 倒位和小片段缺失的風(fēng)險(xiǎn)概率分別為 25%、31%、21% 和 16%。此外，在兩例患有獲得性血友病 A的病人中，新的突變（如 c.8899G>A）與該病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，這進(jìn)一步凸顯了這種疾病背后的遺傳復(fù)雜性。然而，缺乏FVIII功能結(jié)構(gòu)致病基因鑒定基因解碼和兩例患者存在該突變是該致病基因鑒定基因解碼的兩個(gè)局限性，限制了這些數(shù)據(jù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

在合適的 MHC 背景下呈現(xiàn)的變異同種異體 FVIII 的出現(xiàn)是獲得性血友病 A中形成抑制物的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。輸血和妊娠相關(guān)獲得性血友病 A患者中罕見變異 (c.6238G>A 和 c.3951C>G) 的發(fā)現(xiàn)支持了這一假設(shè)。然而，由于缺乏對(duì) c.6238G>A 和 c.3951C>G 變異患者的 FVIII 結(jié)構(gòu)的功能致病基因鑒定基因解碼，限制了這些突變最終導(dǎo)致獲得性血友病 A發(fā)病這一概念的推廣。在患者 HLA 等位基因上呈現(xiàn)的特定 FVIII 變異的鑒定強(qiáng)調(diào)了 MHC 在調(diào)節(jié)獲得性血友病 A免疫反應(yīng)中的作用。

在與獲得性血友病 A病因有關(guān)的因素中，細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞抗原 4 (CTLA-4) 是調(diào)節(jié) T 細(xì)胞活化的關(guān)鍵因素。CTLA-4 通過與 B7 受體分子結(jié)合發(fā)揮作用，從而傳遞對(duì)抑制 T 細(xì)胞活化至關(guān)重要的抑制信號(hào)。近期基因解碼揭示了 CTLA-4 在自身免疫調(diào)節(jié)中的作用，并確定它是遺傳性血友病 A 中抑制物形成的危險(xiǎn)因素。CTLA -4基因位于 2q33 染色體上，與其他免疫學(xué)上重要的基因一起，具有多種引起關(guān)注的遺傳多態(tài)性。值得注意的是，與對(duì)照組相比，AHA 患者的 CTLA-4 49 G 等位基因的頻率明顯更高，尤其是在女性患者和患有潛在自身免疫性疾病的患者中。該等位基因與獲得性血友病 A的關(guān)聯(lián)強(qiáng)調(diào)了遺傳變異與疾病易感性之間的復(fù)雜相互作用。關(guān)于CTLA-4基因內(nèi)的其他多態(tài)性區(qū)域，致病基因鑒定基因解碼顯示 CT60 A/G 多態(tài)性與某些自身免疫性疾病（如格雷夫斯病、自身免疫性甲狀腺功能減退癥和 1 型糖尿?。┲g存在強(qiáng)相關(guān)性。變體 CT60G 與可溶性 CTLA-4 表達(dá)水平降低有關(guān)，并影響CTLA-4基因的跨膜和可溶性 mRNA 剪接形式之間的平衡。盡管如此，支持這種多態(tài)性與獲得性血友病 A之間相關(guān)性的證據(jù)仍無定論。此外，尚未證明 CTLA-4 啟動(dòng)子 -318 C/T 變體與獲得性血友病 A之間存在任何離散聯(lián)系。由這種多態(tài)性編碼的蘇氨酸到丙氨酸氨基酸交換會(huì)改變 CTLA-4 受體功能，與 A/A 基因型相比，G/G 基因型對(duì) T 細(xì)胞的抑制作用減弱。這項(xiàng)觀察表明 CTLA-4 依賴性調(diào)節(jié)機(jī)制可能存在缺陷，從而導(dǎo)致獲得性血友病 A發(fā)病。雖然獲得性血友病 A的患病率仍然很低，但 CTLA-4 49 G 等位基因在患病個(gè)體中的表達(dá)增強(qiáng)，凸顯了其作為導(dǎo)致該疾病的若干遺傳因素之一的作用。總之，CTLA-4 有助于獲得性血友病 A的發(fā)展，CTLA -4基因的變異會(huì)影響疾病的易感性和表現(xiàn)。

自身免疫性疾病的致病基因鑒定基因解碼范圍已擴(kuò)大到自然殺傷 (NK) 細(xì)胞，NK 細(xì)胞可調(diào)節(jié)先天免疫反應(yīng)并消滅癌細(xì)胞。NK 細(xì)胞活性受抑制性和激活性細(xì)胞表面受體的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)控制，例如殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體 (KIR) 和 NKG2-D 受體。KIR 由 KIR 基因座 (19q13.4) 編碼，由 14 個(gè)高度多態(tài)性的基因組成，這些基因編碼抑制性和激活性受體，此外還有兩個(gè)假基因。這些 KIR 受體與 HLA I 類分子相互作用，它們的變異（稱為 KIR/HLA 基因型）與自身免疫性疾病有關(guān)。類似地，由 KLRK1 (12p13.2) 編碼的 II 型整合膜蛋白 NKG2-D 可識(shí)別應(yīng)激細(xì)胞上的配體，如 MHC I 類多肽相關(guān)序列 A (MIC-A) 和 B (MIC-B) 蛋白。這些配體激活 NKG2-D 受體會(huì)引發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，從而消除轉(zhuǎn)化和感染的細(xì)胞。KLRK1 的不同單倍型與不同程度的 NK 細(xì)胞毒活性相關(guān)，分為低 (LNK) 和高 (HNK)。對(duì)于KLRK1基因，rs1049174 多態(tài)性與獲得性血友病 A相關(guān)。更確切地說，低活性單倍型 (LNK/LNK) 的發(fā)生率降低，而雜合組合 (HNK/LNK) 的發(fā)生率較高，高活性單倍型 (HNK/HNK) 完全缺失。在獲得性血友病 A患者中，純合 HNK 單倍型的缺失和雜合組合的增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種分布模式表明，AHA 患者中 NK 細(xì)胞的低活性表型占主導(dǎo)地位。NK 細(xì)胞的功能受到來自細(xì)胞表面受體的激活和抑制信號(hào)的微妙相互作用的影響，這些信號(hào)可以不同程度地調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。

展望未來，進(jìn)一步致病基因鑒定基因解碼獲得性血友病 A背后的遺傳因素對(duì)于全面了解這種復(fù)雜的疾病至關(guān)重要。后續(xù)致病基因鑒定基因解碼應(yīng)旨在通過探索與免疫反應(yīng)有關(guān)的其他候選基因以及對(duì)現(xiàn)有遺傳關(guān)聯(lián)的徹底分析來擴(kuò)展當(dāng)前的知識(shí)。需要對(duì)多樣化且特征明確的獲得性血友病 A患者群體進(jìn)行大規(guī)模致病基因鑒定基因解碼，以驗(yàn)證和完善已確定的遺傳關(guān)聯(lián)。此外，利用先進(jìn)的基因組技術(shù)（例如下一代測(cè)序 (NGS)），致病基因鑒定基因解碼人員將能夠發(fā)現(xiàn)罕見的遺傳變異并闡明它們對(duì)獲得性血友病 A易感性的貢獻(xiàn)。致病基因鑒定基因解碼獲得性血友病 A遺傳基礎(chǔ)的致病基因鑒定基因解碼集中于致病基因鑒定基因解碼編碼 FVIII 的基因和與對(duì) FVIII 的免疫反應(yīng)相關(guān)的基因。已發(fā)表的致病基因鑒定基因解碼已將 CTLA4 和 HLA 中負(fù)責(zé)合成 FVIII (F8) 的基因突變作為獲得性血友病 A的致病因素。在表1，展示了與獲得性血友病 A相關(guān)的基因和多態(tài)性。

表1：基因、多態(tài)性和與獲得性血友病的關(guān)聯(lián)表。

獲得性血友病 A中的表觀遺傳學(xué)

表觀遺傳學(xué)是指在不影響DNA序列的情況下改變DNA基因表達(dá)的機(jī)制。修飾包括DNA甲基化、組蛋白修飾和非編碼RNA（ncRNA）。組蛋白修飾包括已深入致病基因鑒定基因解碼的乙酰化、甲基化、磷酸化和泛素化，而O-連接-N-乙酰葡萄糖胺化（GlcNAc化）、瓜氨酸化、巴豆酰化和異構(gòu)化是組蛋白修飾領(lǐng)域的革命性發(fā)現(xiàn)。微小RNA（miRNA）、長鏈非編碼RNA（lncRNA）和環(huán)狀RNA（circRNA）是參與人類基因組表觀遺傳改變的ncRNA的主要亞型。自1983年以來，人們已充分認(rèn)識(shí)到表觀遺傳學(xué)與人類疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

表觀遺傳因素可能會(huì)對(duì) FVIII 基因（無論是否突變）和獲得性血友病 A發(fā)病機(jī)制中涉及的免疫機(jī)制產(chǎn)生潛在影響。環(huán)境和表觀遺傳因素可能與 FVIII 水平有關(guān)。致病基因鑒定基因解碼提出，在 HA 患者中，F(xiàn)VIII 水平每 10 年增加 9IU/dl（95% CI，6-11）。已在 HA 患者中致病基因鑒定基因解碼了編碼 FVIII 蛋白的基因的甲基化狀態(tài)。致病基因鑒定基因解碼提出，F(xiàn)VIII 基因中的遺傳變異（Xq28）與 FVIII 的甲基化狀態(tài)相互作用。然而，另一項(xiàng)針對(duì) 80 名血友病患者的致病基因鑒定基因解碼表明，F(xiàn)VIII 基因啟動(dòng)子的甲基化模式與健康對(duì)照相似。在患有 HA 但缺乏 FVIII 突變的患者中，兩種 ncRNA（miR-374b-5p 和 miR-30c-5p）的表達(dá)增加與 FVIII 水平下降相關(guān)。

目前只有一項(xiàng)致病基因鑒定基因解碼評(píng)估了表觀遺傳學(xué)在獲得性血友病 A發(fā)病機(jī)制中的潛在作用，該致病基因鑒定基因解碼解碼了 lncRNA 的潛在作用。對(duì) 10 名患者（AH（n = 2）、輕度 HA（n = 3）、重度 HA（n = 3）和健康對(duì)照者（n = 2））進(jìn)行了致病基因鑒定基因解碼，并對(duì)從外周血中獲得的 ncRNA 進(jìn)行了 RNA 測(cè)序分析。通過進(jìn)行生物信息學(xué)分析，他們發(fā)現(xiàn)在獲得性血友病 A患者中觀察到了大量改變的轉(zhuǎn)錄組，這表明 ncRNA 在獲得性血友病 A發(fā)病機(jī)制中具有潛在作用。雖然該致病基因鑒定基因解碼評(píng)估了相同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，但參與者數(shù)量少是一個(gè)限制因素。開展致病基因鑒定基因解碼表觀遺傳學(xué)、炎癥和獲得性血友病 A之間潛在相互作用對(duì)于充分了解導(dǎo)致該疾病的致病機(jī)制至關(guān)重要，需要進(jìn)行更多致病基因鑒定基因解碼表觀遺傳修飾對(duì) FVIII 的水平和結(jié)構(gòu)以及對(duì)導(dǎo)致獲得性血友病 A臨床發(fā)作的 FVIII 自身抗體發(fā)展的影響，以了解這種復(fù)雜的疾病。

獲得性血友病 A的靶向藥物治療方法

AHA 患者的治療主要基于兩個(gè)原則：一是本組病例中出現(xiàn)的緊急和急性出血事件的治療，二是免疫抑制治療。《血友病基因檢測(cè)及靶向治療項(xiàng)目組》介紹了從急診科到床邊的患者治療。

急性出血事件的處理

基因解碼基因檢測(cè)的精準(zhǔn)治療于 2020 年發(fā)布的指南構(gòu)成了日常臨床實(shí)踐中獲得性血友病 A患者治療方法的基礎(chǔ)。急性出血的處理應(yīng)是治療算法的第一步。經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行靜脈穿刺。此外，根據(jù)已發(fā)布的指南，建議避免使用筋膜切開術(shù)治療肌內(nèi)出血。盡管如此，筋膜切開術(shù)已在臨床實(shí)踐中用于治療嚴(yán)重危及生命的肌內(nèi)出血患者 。早期治療對(duì)于預(yù)防筋膜間隔綜合征至關(guān)重要 。在靶向藥物治療的指南中，建議對(duì)出血的獲得性血友病 A患者進(jìn)行止血治療，這具有臨床意義。需要強(qiáng)調(diào)的是，抑制劑的滴度和 FVII 殘留活性不應(yīng)影響臨床決策，因?yàn)樵谠S多患者中，抑制劑水平和 FVIII 殘留活性與表型無關(guān)。

可用的止血?jiǎng)┌ㄖ亟M FVIIa (rFVIIa)、活化凝血酶原復(fù)合物濃縮物 (aPCC) 和重組豬 FVIII (rpFVIII) ?；仡櫺灾虏』蜩b定基因解碼和前瞻性致病基因鑒定基因解碼的數(shù)據(jù)表明，這三種藥物在獲得性血友病 A治療中的臨床效果相似。在一項(xiàng)包含 32 項(xiàng)致病基因鑒定基因解碼（包括 671 名接受 rFVIIa 治療的患者）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)治療有效率 >90%（數(shù)據(jù)來自五項(xiàng)致病基因鑒定基因解碼治療反應(yīng)的致病基因鑒定基因解碼）。根據(jù)建議，在 rFVIIa 的初始治療中，應(yīng)每 2-3 小時(shí)推注 90 μg/kg，直至止血。在 Mingot-Castellano 等人的致病基因鑒定基因解碼中，aPCC 作為一線治療使 14 名獲得性血友病 A患者中的 13 名（92.9%）停止了出血，而作為二線治療，它使所有報(bào)告的患者都停止了出血。aPCC 也被用作獲得性血友病和抑制劑患者出血事件的預(yù)防劑。在 Tiede 等人的指導(dǎo)原則中，建議每 8-12 小時(shí)注射 50 至 100 U/kg（起始劑量）的 aPCC，最高劑量為 200 U/kg/天。此外，對(duì)于患有獲得性血友病 A和彌漫性血管內(nèi)凝血征象的患者，不宜使用 aPCC。當(dāng)選擇 rpFVIII 作為初始治療時(shí)，劑量為 200 U/kg，隨后增加劑量以在整個(gè)治療過程中維持 FVIII 水平 > 50%。致病基因鑒定基因解碼表明，在使用 rpFVIII 治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè) FVIII 的活性。此外，這些患者可能會(huì)產(chǎn)生新的抗 rpFVIII 抑制劑，導(dǎo)致停止治療 。應(yīng)臨床評(píng)估止血?jiǎng)┑闹委煼磻?yīng)，如果發(fā)現(xiàn)所選止血?jiǎng)o效，則可能實(shí)施治療轉(zhuǎn)換。人 FVIII 的初始治療應(yīng)僅限于無法獲得上述三種藥物的情況和低滴度抑制劑（<5 BU）的患者 。血漿剝奪型 FVIIa/FX 也已在獲得性血友病 A患者中進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果良好，且不會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。Emicizumab 是一種通過連接 FIXa 和 FX 來恢復(fù)缺失 FVIII 功能的單克隆抗體，已在獲得性血友病 A中被超說明書使用。圖 2介紹急診室對(duì)獲得性血友病 A患者的初步臨床管理情況。

圖 2：AHA 患者急性出血事件的管理。AHA：獲得性血友病 A；FVIII：第 VIII 因子；CABC：循環(huán)氣道呼吸循環(huán)；rFVIIa：重組第 VIIa 因子；aPCCs：活化凝血酶原復(fù)合物濃縮物；rpFVIII：重組豬 FVIII。

免疫抑制治療

建議對(duì)獲得性血友病 A患者使用免疫抑制劑，但對(duì)于虛弱患者，應(yīng)采用個(gè)體化治療，因?yàn)檫@些患者可能面臨與免疫抑制治療 (IST) 相關(guān)的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。基線 FVIII 水平和抑制劑滴度有助于獲得性血友病 A的個(gè)體化治療。

對(duì)于 FVIII ≥ 1 IU/dL 且抑制物滴度 ≤ 20 BU 的患者，應(yīng)考慮單用皮質(zhì)類固醇進(jìn)行一線治療，而對(duì)于 FVIII < 1 IU/dL 或抑制物滴度 > 20 BU 的患者，應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇和利妥昔單抗或細(xì)胞毒藥物作為一線治療。可使用潑尼松或潑尼松龍（1 mg/kg/天口服 (PO)），持續(xù) 4-6 周。根據(jù)目前的指南，這些患者最多可使用 4 個(gè)周期的利妥昔單抗（每周 375 mg/m 2）。在一項(xiàng)近期發(fā)表的回顧性致病基因鑒定基因解碼中，80 名接受皮質(zhì)類固醇聯(lián)合利妥昔單抗 IST 治療的患者完全緩解率為 93.3% 。利妥昔單抗已被用作免疫抑制劑，治療各種良性和惡性血液病，如細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺（口服，1.5-2 mg / kg /天，最長療程 6 周）或霉酚酸酯（1 g /天，持續(xù) 1 周，之后改為 2 g /天）。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照致病基因鑒定基因解碼比較了皮質(zhì)類固醇加利妥昔單抗與皮質(zhì)類固醇加環(huán)磷酰胺治療獲得性血友病 A患者，結(jié)果表明兩種藥物組合的療效和安全性相似。在使用細(xì)胞毒藥物治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)血細(xì)胞減少或感染。

獲得性血友病A基因檢測(cè)的共識(shí)性觀點(diǎn)

AHA 是一種可危及患者生命的疾病，估計(jì)死亡率為 7.9% 至 22%。AHA 可歸因于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體瘤、自身免疫性疾病、妊娠、藥物和其他因素，也可表現(xiàn)為單獨(dú)的臨床疾病。AHA的發(fā)病機(jī)制是基于FVIII的免疫抑制和自身抗體的產(chǎn)生，主要是 IgG。針對(duì) FVIII 的免疫激活也與遺傳因素有關(guān)?；蜃儺愔饕l(fā)生在F8基因以及 CTLA-4、HLA 和 KLRK1 免疫調(diào)節(jié)基因中，與獲得性血友病 A有關(guān)。表觀遺傳修飾與獲得性血友病 A的發(fā)病有關(guān)；盡管如此，只有一項(xiàng)致病基因鑒定基因解碼發(fā)表了調(diào)查 lcRNA 在調(diào)節(jié) FVIII 表達(dá)中的潛在作用。需要在獲得性血友病 A領(lǐng)域進(jìn)一步致病基因鑒定基因解碼以了解該疾病的復(fù)雜嚴(yán)重性。

人們致力于了解影響血紅蛋白病患者臨床表型的遺傳修飾因素。這些致病基因鑒定基因解碼有助于更好地了解先天性 HA 和 HB 或獲得性血友病 A患者。在這方面，AHA 的全基因組和下一代序列分析對(duì)于了解這種復(fù)雜臨床實(shí)體的發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要。此外，鑒于關(guān)于表觀遺傳改變?cè)讷@得性血友病 A發(fā)病機(jī)制中的作用的數(shù)據(jù)很少，需要進(jìn)行更多致病基因鑒定基因解碼以深入了解該領(lǐng)域。一個(gè)問題是，先天免疫系統(tǒng)（Toll 樣受體、補(bǔ)體系統(tǒng)）失調(diào)是否與獲得性血友病 A患者觀察到的免疫功能障礙有關(guān)。對(duì)獲得性出血性疾病患者的長期隨訪對(duì)于識(shí)別疾病復(fù)發(fā)、心血管疾病負(fù)擔(dān)增加和血栓栓塞事件等長期并發(fā)癥至關(guān)重要。鑒于獲得性血友病 A的罕見性，多中心合作可以提供幫助。