【佳學(xué)基因檢測】基因檢測ALK重排非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)的靶向藥物

肺癌的靶向藥物治療基因檢測

隨著科學(xué)界對可靶向致癌驅(qū)動變異的深入探索，晚期肺癌的治療策略已顯著轉(zhuǎn)變。尤為值得關(guān)注的是，間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排的發(fā)現(xiàn)，這一變異在大約3%至7%的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中可檢測到。在這些ALK基因重排中，盡管已收錄到多種其他基因融合伙伴的存在，但是賊常見的是與棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4（EML4）的融合，約占ALK融合變異的95%。腫瘤的發(fā)生與惡化基因解碼表明，ALK基因的此類融合變異會異常激活A(yù)LK酪氨酸激酶，進而促進腫瘤發(fā)生。

靶向藥物用藥指導(dǎo)基因檢測表明，多數(shù)NSCLC中的ALK融合變異已被證實對ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI）高度敏感。因此，ALK TKI已成為晚期ALK重排NSCLC的先進一線治療方案。近年來，幾種新型（下一代）ALK TKI，如阿來替尼、布格替尼、恩沙替尼和勞拉替尼，在III期隨機對照試驗中展現(xiàn)出相對于先進代ALK TKI克唑替尼的生存優(yōu)勢。這一進展意味著在未接受治療的一線環(huán)境中，患者擁有了更多口服靶向治療的選項。 

然而，盡管這些療法顯示出高客觀緩解率和延長的無進展生存期，耐藥性問題仍是不可避免的挑戰(zhàn)。作為第三代ALK TKI，勞拉替尼在針對先前接受先進代和/或第二代ALK TKI治療失敗的患者中表現(xiàn)出了治療效果。盡管如此，除了ALK TKI之外，治療選擇仍相對有限，主要依賴于細(xì)胞毒性化療。

另一方面，抗血管生成療法，通過靶向血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）信號通路，已被證明在無驅(qū)動基因改變的晚期NSCLC中與鉑類雙藥化療聯(lián)合使用時有效，同時在EGFR突變的晚期NSCLC中與EGFR TKI聯(lián)合使用時也表現(xiàn)出療效。然而，抗血管生成療法在ALK重排NSCLC中的具體作用及潛力尚待進一步研究明確。

《基因檢測ALK重排非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)的靶向藥物》旨在深入探討抗血管生成療法在ALK重排NSCLC中的臨床前理論基礎(chǔ)、現(xiàn)有的臨床試驗證據(jù)，并展望其在腫瘤靶向藥物基因檢測患者的正確治療應(yīng)用。
 

VEGF 及其在血管形成中的作用

圖1：VEGF 激活和信號通路。VEGF 蛋白家族包括 VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D 和 VEGF-E。VEGF-A 與 VEGFR1 同源二聚體、VEGFR2 同源二聚體和 VEGFR1/R2 異源二聚體結(jié)合，VEGF-B 與 VEGFR1 同源二聚體結(jié)合，VEGF-C 和 VEGF-D 與 VEGFR3 同源二聚體結(jié)合，VEGF-E 與 VEGFR2 同源二聚體結(jié)合。

VEGF 家族包含多種多肽生長因子，主要成員有 VEGF-A、-B、-C、-D 和 -E。其中，VEGF-A 在成熟機體的血管發(fā)育過程中扮演著核心調(diào)控角色。VEGF 通過與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，這些受體包括 VEGFR-1、-2 和 -3 三種亞型（如圖1所示，VEGF 受體參與細(xì)胞生長過程）。VEGF 與受體結(jié)合后，會促進受體形成同源或異源二聚體，繼而激活下游信號傳導(dǎo)通路。

多種生長因子、細(xì)胞因子以及低氧環(huán)境都能誘導(dǎo) VEGF 的表達(dá)。在腫瘤組織中，癌細(xì)胞產(chǎn)生的 VEGF 有助于維持腫瘤生長，這一過程通常涉及低氧反應(yīng)機制[13]。低氧誘導(dǎo)因子（HIF）如 HIF-1 是驅(qū)動這一過程的重要分子，它是一種異源二聚體，能與低氧反應(yīng)元件結(jié)合并促進 VEGF 基因的轉(zhuǎn)錄。

考慮到 VEGF 在促進血管新生和腫瘤增殖中的關(guān)鍵作用，以 VEGF 為靶點的抗血管生成療法已成為癌癥治療領(lǐng)域的重要策略之一。佳學(xué)基因?qū)EGF靶點納入多個肺癌基因檢測項目中，為存在相關(guān)突變的人群找出相對應(yīng)的治療藥物。 
 

非小細(xì)胞肺癌抗血管生成治療的臨床前證據(jù)

針對NSCLC中的VEGF軸

在晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療領(lǐng)域中，針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）軸的療法擁有長達(dá)近二十年的歷史。其中，抗VEGF單克隆抗體貝伐單抗與卡鉑加紫杉醇化療的聯(lián)合治療方案，作為首批獲批的非鱗狀NSCLC靶向療法之一，曾引起了廣泛關(guān)注。然而，由于該療法在提升患者生存期方面的效益有限，加之高昂的治療成本和潛在的藥物毒性問題，其應(yīng)用受到了明顯限制，并未能廣泛普及于NSCLC的臨床治療之中。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，NSCLC的治療格局也在發(fā)生深刻變化。多種新型靶向療法和免疫療法的涌現(xiàn)，顯著提高了晚期NSCLC患者的生存率。在這樣的背景下，抗血管生成療法的作用與價值再次受到了科研界的重新審視。越來越多的臨床前研究證據(jù)進一步強化了這一觀點，表明針對VEGF軸的干預(yù)不僅能夠直接抑制腫瘤血管生成，還可能通過復(fù)雜的機制觸發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)。

具體而言，VEGF靶向治療通過多重途徑發(fā)揮其抗腫瘤和抗血管生成的作用。這些途徑包括但不限于：直接抑制腫瘤區(qū)域血管的生長，從而誘導(dǎo)癌細(xì)胞死亡；通過激活BCL2或Akt等信號通路，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；以及阻止造血或內(nèi)皮祖細(xì)胞的募集，進而阻斷新血管的形成。

尤為重要的是，隨著對腫瘤免疫微環(huán)境認(rèn)識的不斷深入，近期的研究揭示了VEGF抑制在免疫調(diào)節(jié)方面的潛在作用。VEGF抑制可能促進T細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤，并加速樹突狀細(xì)胞的成熟，從而構(gòu)建一個更加有利于抗腫瘤免疫反應(yīng)的微環(huán)境，即免疫許可性而非免疫抑制性微環(huán)境。

在這一過程中，腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞（EC）扮演了關(guān)鍵角色?？寡苌莎煼赡芡ㄟ^“血管正?；?rdquo;的過程，恢復(fù)腫瘤EC上促炎表面蛋白的表達(dá)。這一過程不僅能夠改善免疫細(xì)胞的活化和向腫瘤內(nèi)部的浸潤，還可能通過促進高內(nèi)皮小靜脈（HEV）的形成，增強藥物向腫瘤內(nèi)部的輸送效率。

綜上所述，針對VEGF軸的抗血管生成療法在NSCLC中展現(xiàn)出了復(fù)雜而多樣的作用機制，其潛在的臨床價值不容忽視。因此，評估并優(yōu)化基于VEGF抑制的組合療法策略，特別是將其與免疫療法（如抗PD-1/L1抑制劑）相結(jié)合，成為了當(dāng)前研究的重要方向。

ALK重排NSCLC的臨床前證據(jù)重述

關(guān)于ALK重排的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），存在有限但重要的臨床前證據(jù)，這些證據(jù)支持了抗血管生成療法在此類癌癥中的潛在作用。Watanabe等人的研究特別引人注目，他們利用小鼠異種移植模型，評估了ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如阿來替尼和克唑替尼）與抗VEGF2療法的聯(lián)合效果。關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)包括：

相較于單獨使用ALK TKI，聯(lián)合療法顯著增強了抗腫瘤增殖的效能。

ALK TKI治療后，觀察到VEGFR2表達(dá)的誘導(dǎo)，這提示VEGFR2信號傳導(dǎo)在ALK TKI的治療過程中扮演了關(guān)鍵角色。

聯(lián)合治療的小鼠體內(nèi)，CD31陽性血管的數(shù)量顯著減少，進一步證實了其抗血管生成的效果。

尤為值得注意的是，ALK驅(qū)動的NSCLC細(xì)胞中VEGFR2的RNA表達(dá)水平在ALK TKI治療前即已升高，并在治療后進一步增加，隨后又有所降低。這一現(xiàn)象凸顯了VEGFR2信號通路在ALK重排NSCLC中的重要性。

進一步的研究揭示了RAS-MAPK依賴性是EML4-ALK重排NSCLC的一個顯著特征，MAPK通路的重新激活與對ALK抑制的耐藥性緊密相關(guān)[29]。此外，VEGF信號轉(zhuǎn)導(dǎo)還可能通過激活MAPK和PI3K/Akt通路來影響腫瘤進程。

另一種可能的ALK與VEGF信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相互作用的機制涉及缺氧通路。Martinengo等人的研究表明，與EGFR和KRAS突變的NSCLC相比，缺氧通路在ALK重排的NSCLC中更為顯著。ALK通過調(diào)控HIF1α和HIF2α來調(diào)節(jié)VEGFA的產(chǎn)生和腫瘤血管生成。同時，Koh等人的研究也發(fā)現(xiàn)ALK易位的腫瘤細(xì)胞可能通過上調(diào)HIF1α表達(dá)來增加PD-L1的表達(dá)。

綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)提示了ALK和VEGF雙重阻斷可能成為一種有效的治療策略。然而，在實施聯(lián)合用藥時，必須考慮到藥物的生物利用度以及潛在的藥代動力學(xué)相互作用，特別是P-糖蛋白和ABCG2等藥物外排泵對ALK和VEGF TKI分布的影響。

圖 2：VEGF 和 ALK 通路的抑制和潛在的相互影響

其他促血管生成因子及替代途徑的探討

盡管目前NSCLC抗血管生成療法的研究主要集中在VEGF及其相關(guān)途徑上，但新出現(xiàn)的證據(jù)表明VEGF抑制可能觸發(fā)補償機制，導(dǎo)致耐藥性。這些機制可能包括其他促血管生成因子的水平上升或激活替代的VEGF獨立血管生成途徑。

因此，在NSCLC的抗血管生成治療中，探索其他靶點或聯(lián)合多種靶向療法顯得尤為重要。多激酶TKI可能通過互補機制發(fā)揮作用，盡管不同靶點和化合物之間的敏感性可能存在差異。

其他值得關(guān)注的促血管生成因子包括成纖維細(xì)胞生長因子（FGF），它在缺氧條件下通過增加FGF和/或FGFR的表達(dá)來促進血管生成。血小板衍生的生長因子（PDGF）信號傳導(dǎo)同樣重要，它促進多種促血管生成因子的分泌，進而增強內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和管道形成。

此外，肝細(xì)胞生長因子（HGF）/c-MET、胎盤生長因子（PIGF）和血管生成素等也在腫瘤血管生成中發(fā)揮關(guān)鍵作用。另一方面，天然的抗血管生成因子如血小板反應(yīng)蛋白、色素上皮衍生因子（PEDF）和內(nèi)皮抑素（如人重組內(nèi)皮抑素Endostar）也展現(xiàn)出潛在的治療價值，并在多項針對NSCLC的臨床試驗中得到了評估。尤其是人重組內(nèi)皮抑素 Endostar，已在多項針對 NSCLC 的臨床試驗中進行了評估，證明了其與化療聯(lián)合使用的效果

ALK重排 NSCLC中抗血管生成治療的臨床研究證據(jù)

非選擇性NSCLC患者群體中的抗血管生成治療

多種抗血管生成療法已在NSCLC中進行了評估。其中賊引人注目的是針對VEGF的單克隆抗體,如貝伐單抗和雷莫蘆單抗。貝伐單抗是一種針對VEGF-A的人源化單克隆抗體,而雷莫蘆單抗則選擇性地靶向VEGFR2。此外,多靶點TKI如尼達(dá)尼布也在NSCLC中進行了測試。尼達(dá)尼布可同時靶向PDGF、FGF和VEGF受體家族等多個主要血管生成通路。

既往的臨床試驗和薈萃分析表明,在一線和二線治療中,抗VEGF療法聯(lián)合化療相比單純化療可顯著改善無進展生存期(PFS)和客觀緩解率(ORR)。這包括一線卡鉑和紫杉醇聯(lián)合貝伐單抗,以及二線多西他賽聯(lián)合雷莫蘆單抗或尼達(dá)尼布等。這些結(jié)果促使上述抗血管生成療法獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn),并在III期隨機對照試驗中得到進一步驗證。

其他多種單克隆抗體(如阿柏西普)和TKI(如阿昔替尼、西地尼布、利尼伐尼、莫特塞尼、索拉非尼、舒尼替尼和凡德他尼)也在NSCLC的一線和后續(xù)治療中進行了隨機對照試驗。此外,重組人內(nèi)皮抑素Endostar在多項隨機試驗中顯示出對晚期NSCLC的療效,并已在中國獲批。

然而,由于成本、毒性以及總生存期(OS)獲益有限等因素,抗血管生成療法在臨床實踐中的報銷和使用受到了限制。例如,Raphael等人的薈萃分析顯示,盡管ORR和PFS有所改善,但OS并未顯著延長。腫瘤靶向藥物基因解碼對15項隨機對照II/III期試驗的另一項薈萃分析表明,抗血管生成TKI聯(lián)合化療相比單純化療可顯著提高PFS和ORR,但OS無差異。此外,聯(lián)合治療組的3級以上毒性和治療相關(guān)死亡率顯著升高。值得注意的是,許多評估抗血管生成藥物的試驗是在未經(jīng)選擇的NSCLC人群中進行的,或者在EGFR/ALK狀態(tài)未知或未檢測的人群中進行的。隨著免疫治療的引入,近期的試驗進一步證實了抗血管生成療法與化學(xué)免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的療效。

抗血管生成治療與化學(xué)免疫治療聯(lián)合

IMpower150是一項針對未經(jīng)治療的晚期非鱗狀NSCLC患者的三組隨機對照III期試驗。三個治療組分別為貝伐單抗/卡鉑/紫杉醇(BCP)、阿替利珠單抗/卡鉑/紫杉醇(ACP)和阿替利珠單抗/貝伐單抗/卡鉑/紫杉醇(ABCP)。在EGFR/ALK陰性患者中,與BCP組相比,ABCP組的中位PFS(HR 0.62, 95%CI 0.52–0.74)和中位OS(HR 0.80, 95%CI 0.67–0.95)均顯著延長。ACP組與BCP組的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR 0.84, 95%CI 0.71–1.00)。

值得注意的是,該試驗允許既往接受過TKI治療的EGFR/ALK突變患者入組,并單獨進行了亞組分析。共有40名ALK重排患者參與試驗,其中ABCP組11名,ACP組9名,BCP組20名(表1)。在ALK重排和EGFR突變患者的聯(lián)合分析中(共108例),ABCP組的PFS優(yōu)于BCP組(9.7個月vs 6.1個月,HR 0.59, 95%CI 0.37–0.94)。隨后報告的ALK重排亞組OS結(jié)果顯示,盡管各組樣本量較小可能導(dǎo)致置信區(qū)間較寬,但ABCP組與BCP組相比,中位OS為未達(dá)到vs 6.9個月(HR 0.47, 95%CI 0.15–1.48,n=31)。ACP組與BCP組相比,中位OS為13.6 vs 6.9個月(HR 0.59, 95%CI 0.20–1.72,n=29)。此外,也有病例報告記錄了ABCP方案在ALK TKI治療后的潛在應(yīng)用價值。然而,目前尚缺乏其他前瞻性證據(jù)支持抗血管生成治療與化學(xué)免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的效果。

表1: Clinical trials evaluating anti-angiogenic therapy in ALK rearranged NSCLC.

 抗血管生成治療與靶向治療聯(lián)合治療

在探討ALK重排非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療策略時，抗血管生成療法與靶向療法的聯(lián)合應(yīng)用成為了一個備受關(guān)注的領(lǐng)域。盡管相比EGFR突變NSCLC，ALK重排NSCLC中這一聯(lián)合治療模式的證據(jù)較為有限，但仍有一些研究提供了有價值的信息。

首先，回顧EGFR突變NSCLC領(lǐng)域，隨機III期試驗已經(jīng)明確顯示了厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗或雷莫蘆單抗相比單獨使用厄洛替尼的優(yōu)越性，這使得這類聯(lián)合療法成為了晚期EGFR突變NSCLC患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。

然而，在ALK重排NSCLC中，相關(guān)聯(lián)合治療的證據(jù)較為稀缺。一項小型單組前瞻性觀察研究探索了克唑替尼與貝伐單抗的聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示在12名初治ALK重排患者中，該聯(lián)合療法的客觀緩解率（ORR）為58.3%，疾病控制率（DCR）達(dá)到100%，中位無進展生存期（PFS）為13.9個月，中位緩解持續(xù)時間（DOR）為14.8個月。盡管療效看似積極，但治療過程中也出現(xiàn)了包括疲勞、皮疹在內(nèi)的副作用，且有三名患者因肝毒性或咯血而不得不中斷治療。

此外，針對艾樂替尼與貝伐單抗的聯(lián)合治療，也有兩項單組試驗進行了初步評估。其中一項I/II期研究采用了劑量降階梯策略，確定了兩種藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量組合作為II期推薦的劑量，并在初治及經(jīng)ALK TKI治療但未接受過阿來替尼的患者中觀察到了一定的療效。然而，由于患者招募緩慢，該研究提前結(jié)束。另一項在日本進行的單組II期研究則專注于在阿來替尼治療后疾病進展的患者，結(jié)果顯示中位PFS較短，ORR較低，但DCR仍保持在較高水平。

值得注意的是，還有一項小規(guī)模病例系列研究報道了勞拉替尼與貝伐單抗聯(lián)合治療對既往ALK TKI耐藥患者的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療耐受性良好，并在兩名患者中分別實現(xiàn)了病情消退和病情控制（伴隨癥狀改善）。

綜上所述，盡管目前ALK重排NSCLC中抗血管生成療法與靶向治療的聯(lián)合應(yīng)用證據(jù)有限，但已有研究初步展示了其潛在的臨床價值。未來，隨著更多研究的開展和深入，我們有望更全面地了解這類聯(lián)合療法的療效、安全性及適用人群，為ALK重排NSCLC患者提供更加正確、有效的治療方案。

ALK重排NSCLC中抗血管生成治療

盡管抗血管生成療法在非驅(qū)動基因和EGFR突變NSCLC中的療效日益得到證實,但其在ALK重排患者中的效果仍缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。由于潛在聯(lián)合治療方案眾多,針對罕見驅(qū)動基因改變的前瞻性研究面臨招募困難。值得注意的是,ABCP方案已在歐洲和日本獲批用于既往TKI治療失敗的ALK重排(和EGFR突變)患者。盡管IMpower150試驗中ALK重排亞組的樣本量不足以檢測組間差異,但OS數(shù)據(jù)提示貝伐單抗帶來的額外獲益可能有限。這凸顯了需要更大規(guī)模數(shù)據(jù)集來評估四藥方案的必要性,同時還需考慮其成本和毒性問題。同樣,ALK TKI聯(lián)合貝伐單抗的前瞻性研究也顯示療效不佳,特別是對于既往接受過ALK TKI治療的患者。

目前正在進行的幾項試驗將為此提供更多證據(jù),包括前文提到的阿來替尼加貝伐單抗單臂試驗(NCT03779191)和布格替尼加貝伐單抗的I期試驗(NCT04227028)。此外,一項評估恩沙替尼聯(lián)合卡鉑、培美曲塞和貝伐單抗的I期試驗(NCT04837716)將為ALK TKI與抗血管生成藥物和化療的新型聯(lián)合提供初步數(shù)據(jù)。然而,從ALK TKI與免疫治療聯(lián)合的研究中可以看出,這類試驗的毒性顯著增加,但未顯示更高的療效。雖然這些正在進行的試驗將提供更多數(shù)據(jù),但樣本量可能仍然有限。這突出了需要采用替代和創(chuàng)新方法來生成高質(zhì)量、高效的臨床證據(jù)。在這方面,真實世界證據(jù)和大數(shù)據(jù)項目可能在補充臨床試驗數(shù)據(jù)方面發(fā)揮更大作用。

盡管目前證據(jù)有限,抗血管生成療法對某些患者可能仍具有重要意義?？紤]到ALK重排NSCLC易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)轉(zhuǎn)移,以及貝伐單抗對放射性壞死的活性[97],這可能是特別受益于貝伐單抗治療的患者亞群。一項小型病例系列研究證實了貝伐單抗聯(lián)合持續(xù)ALK TKI治療腦放射性壞死的潛在療效。

除了賊佳組合外,賊佳治療線和治療順序也需要進一步考慮。隨著ALK TKI的幾代發(fā)展,治療前景變得更加復(fù)雜。一線ALK TKI進展后的選擇可能包括使用下一代ALK TKI進行序貫治療、化療或化學(xué)免疫治療,甚至重新使用先前的ALK TKI?？寡苌莎煼赡芘c所有這些選擇聯(lián)合考慮,無論是作為適應(yīng)癥內(nèi)還是適應(yīng)癥外治療。關(guān)于靶向和非靶向耐藥機制的新興數(shù)據(jù)進一步增加了治療決策的復(fù)雜性。

一份病例報告表明,在患者接受貝伐單抗聯(lián)合化療后,貝伐單抗可能逆轉(zhuǎn)了對艾樂替尼的原發(fā)性耐藥。患者隨后對重新使用艾樂替尼產(chǎn)生反應(yīng)。有趣的是,在初始阿來替尼治療前后采集的患者衍生細(xì)胞系對體外阿來替尼均敏感。因此,推測貝伐單抗可能通過使腫瘤血管正?；纳屏税硖婺嵯蚰[瘤的遞送,這表明腫瘤微環(huán)境可能是導(dǎo)致賊初對阿來替尼原發(fā)性耐藥的原因。在這種情況下,針對抗血管生成治療效果的預(yù)測生物標(biāo)志物的轉(zhuǎn)化研究變得至關(guān)重要。需要進行嚴(yán)格的臨床前和轉(zhuǎn)化研究,以更好地闡明可能預(yù)測反應(yīng)的關(guān)鍵患者和腫瘤特征,并確定合理的聯(lián)合治療方案。

賊后,由于前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)可能有限,更多的臨床前和轉(zhuǎn)化證據(jù)對于闡明抗血管生成療法在ALK重排NSCLC中的作用至關(guān)重要。我們對肺癌分子異質(zhì)性的認(rèn)識不斷深入。特別是,與激活基因突變相比,基因重排驅(qū)動的肺癌存在明顯的生物學(xué)差異,這表明需要分別考慮這些亞群。此外,高質(zhì)量的真實世界研究可能是在這一未滿足需求領(lǐng)域產(chǎn)生臨床證據(jù)的賊可行方法。