國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童及青少年鼻咽癌診療規(guī)范 （2021 年版） 

一、概述 

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是發(fā)生于 鼻咽部黏膜的上皮細胞惡性腫瘤。兒童及青少年鼻咽癌較為 罕見，占所有兒童青少年惡性腫瘤的 1%～3%，好發(fā)年齡 11～ 20 歲，中位年齡 13～16 歲，男孩較女孩多見。NPC 在我國 南方特別是廣東省的發(fā)病率較高。非角化型鼻咽癌常與 Epstein-Barr 病毒(EBV)感染有關(guān)，病理類型以非角化型未 分化癌為主。兒童鼻咽癌就診時往往已為晚期，IV 期者＞40%， 但遠處轉(zhuǎn)移者＜10%，其治療效果優(yōu)于成人鼻咽癌。兒童鼻 咽癌賊常見的癥狀為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊，其他 癥狀包括涕中帶血、鼻出血、鼻塞及聽力下降等。NPC 的治 療以放射治療為主，晚期患兒采取以放化療為主的綜合治療， 治療策略應(yīng)由多學(xué)科聯(lián)合制定。由于兒童處于生長發(fā)育期， 應(yīng)在賊大限度地提高治療效果的同時減少長期并發(fā)癥和不 良反應(yīng)，重視系統(tǒng)治療和長期隨訪。 
 

二、適用范圍 

經(jīng)病理檢查明確診斷 NPC，年齡＜18 歲的所有患兒，無 嚴(yán)重臟器功能不全，符合兒童腫瘤診治的倫理要求并簽署知情同意書。 
 

三、診斷 

（一）臨床表現(xiàn)

鼻咽癌的好發(fā)部位為咽隱窩，由于咽隱窩位置隱匿，患 兒可能長時間無明顯臨床癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒 就診時已為局部晚期。賊常見的癥狀是因區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引 起的頸部腫塊，腫塊多位于頸深部上群，呈進行性增大，質(zhì) 地較硬，觸之無壓痛，早期可活動，晚期與皮膚或深層組織 粘連而固定。與原發(fā)腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的癥狀包括涕血及鼻 出血、鼻塞、耳鳴與聽力下降等。晚期癥狀包括頭痛、面部 麻木、復(fù)視、眼球固定、失明等顱神經(jīng)損害癥狀。吞咽困難、 張口困難以及味覺減退等癥狀在兒童患者中較為罕見。鼻咽 癌可轉(zhuǎn)移至全身各個部位，常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝及 遠處淋巴結(jié)，且常為多個器官同時發(fā)生。鼻咽癌還可發(fā)生多 種副腫瘤綜合征，包括中性粒細胞增多癥、不明原因發(fā)熱、 肥大性骨關(guān)節(jié)病和皮肌炎等。

（二）病理分型

WHO 將 NPC 分為以下三種病理亞型。

2.非角化型癌：為鼻咽癌中常見的病理類型，包括分化癌和未分化癌。分化癌在光鏡下無明確的鱗狀細胞分化特征， 未見角化和清楚的細胞間橋，但癌細胞境界清楚。未分化癌 細胞呈卵圓形，胞界不清楚，呈合體狀，癌細胞核內(nèi)異染色 質(zhì)稀少，核仁較明顯，核呈空泡狀。地方流行性鼻咽癌常為 非角化型癌。非角化型癌與基因遺傳易感性、EBV 感染及環(huán) 境因素相關(guān)，比角化型鱗狀細胞癌對放射更敏感。

（三）輔助檢查

1.鼻咽部檢查

（2）間接鼻咽鏡檢查：此法可用于檢查鼻咽部及后鼻 孔，檢查時應(yīng)注意鼻咽部黏膜有無充血、出血、隆起、潰瘍、 結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣新生物等，特別應(yīng)注意雙側(cè)咽隱窩及鼻咽 頂壁的檢查。兒童對此項檢查配合度較差，咽反射敏感者， 可先行咽部表面麻醉，待咽反射消失后再行檢查。

（3）纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查：分為軟性纖維鼻咽鏡 或硬性內(nèi)鏡檢查，能進入鼻腔全面仔細地觀察鼻咽部病變， 并可行照相、錄像及活檢。此法是檢查鼻咽部賊為有效的方 法。

2.影像學(xué)檢查

（1）CT 掃描檢查：CT 掃描不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu) 的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況， 并可提示有無顱底骨質(zhì)破壞及顱內(nèi)侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在 CT 上表現(xiàn)為大小不等的圓形或橢圓形軟組織密度影，中央常有 低密度壞死區(qū)，增強掃描可見腫大淋巴結(jié)不均勻強化或環(huán)形 周邊強化。胸部 CT 及腹部 CT 平掃可用來判定有無肺部及肝 臟的遠處轉(zhuǎn)移。

（3）PET/CT 檢查：局部晚期鼻咽癌患兒，其他影像學(xué) 檢查（B 超、CT、MRI 等）提示遠處轉(zhuǎn)移患兒，或 EBV DNA 載量≥4 000 copies/mL 患兒，可行 PET/CT 檢查，以了解淋 巴結(jié)、骨骼、骨髓等遠處轉(zhuǎn)移情況。

（5）心臟彩超及心電圖：用于化療前心臟功能的評估。

幾乎所有非角化型鼻咽癌患者均存在EBV感染。因此EBV 相關(guān)標(biāo)志物是鼻咽癌標(biāo)志物的主要組成，也是目前臨床應(yīng)用 賊為廣泛、成熟的診斷和預(yù)后判斷標(biāo)志物。EBV 相關(guān)標(biāo)志物 可以分為血清抗體類標(biāo)志物和血漿核酸類標(biāo)志物。治療前血 漿 EBV DNA 水平為鼻咽癌診斷和分期評估的常規(guī)檢查項目， 因其具有明確的預(yù)后判斷意義。

（1）活檢：可采用經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路，若活檢結(jié)果為陰性，對可疑患兒可多次活檢，密切隨診。

（3）頸部淋巴結(jié)活檢：對于頸側(cè)淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地硬 的患兒，若鼻咽部無可疑病變，可行淋巴結(jié)活檢。但切除活 檢不要輕易實行，應(yīng)先選用或微創(chuàng)的檢查方法，如 PET-CT 和細針穿刺細胞學(xué)檢查，不能確診時，才選用切除活 檢。

5.血常規(guī)、血生化及凝血功能檢查

（2）血生化：肝腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、電解質(zhì) 是必查項目。腫瘤負荷大的患兒可出現(xiàn) LDH 升高。

6.其他檢查

（2）眼科檢查：視力檢查、眼球運動檢查、眼底檢查 等以評估腫瘤是否侵犯眼眶及顱底。

（4）垂體相關(guān)激素檢查：放療前后監(jiān)測垂體激素水平 的變化，以評估放療所致垂體功能受損情況。

（四）鑒別診斷

1.腺樣體增生：兒童期腺樣體增生比較常見，一般在 10 歲以后腺樣體漸趨萎縮。嚴(yán)重者影響呼吸、阻塞咽鼓管而致 聽力下降。需與鼻咽癌相鑒別。

3.鼻咽淋巴瘤：此病局部表現(xiàn)為黏膜下隆起或結(jié)節(jié)狀腫 塊，表面尚光滑，亦可表現(xiàn)為黏膜壞死及肉芽組織形成，肉 眼有時難以診斷，需病理檢查明確診斷。

四、臨床分期及危險度分組 

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）鼻咽癌 TNM 分期（第 8 版， 2017 年），確定分期及分組（表 1，2）。 
 

五、治療
 

治療原則：鼻咽癌的診治需要多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作， 特別是對于局部晚期的鼻咽癌患兒，MDT 原則應(yīng)該貫穿治療 全程。對于放療敏感的病理類型，放療是早期鼻咽癌的一線 治療方法。鼻咽部的解剖位置復(fù)雜，手術(shù)切除目前僅為放療 后局灶殘留或者早期反復(fù)腫瘤的挽救治療。參考美國國家綜 合癌癥網(wǎng)絡(luò) NCCN 臨床實踐指南（2020 年）及中國臨床腫瘤 學(xué)會 CSCO 鼻咽癌診療指南（2020 年）：I 期鼻咽癌，可采用 鼻咽治好性放療和頸部預(yù)防性放療；II 期鼻咽癌，建議同步 放化療，而非單純放療；對于局部晚期 III-IVA 期患者，可 采用誘導(dǎo)化療加同步放化療的綜合治療模式，以降低遠處轉(zhuǎn) 移率，并提高局部控制率和總生存率；有遠處轉(zhuǎn)移的 IVB 期 患者，行支持治療的同時予全身姑息性化療和姑息性放療。

（一）放射治療

1.放療指征：放療是鼻咽癌的主要治療手段，各期（AJCC 8 th I-IV 期）鼻咽癌均需要接受放射治療。

3.體位固定及模擬體位：患兒一般采用仰臥位，合適角 度的頭枕，采用低溫?zé)崴苣じ采w頭部至肩膀，難以配合的兒 童可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，CT 模擬定位掃描范圍包括整個頭顱、全頸至 上胸部（達隆突），掃描層厚 3mm，推薦增強掃描，有條件的 中心建議核磁模擬機定位，利用 MRI 定位數(shù)據(jù)協(xié)助進行靶區(qū) 勾畫。

（1）腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）：以影像 學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、臨床查體所顯示的腫瘤范圍為主，根據(jù) 具體情況可分為 GTVnx（鼻咽原發(fā)腫瘤）、GTVnd（頸部轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)）、GTVrpn（咽后淋巴結(jié)）。誘導(dǎo)化療后如腫瘤縮小， 則參考化療前腫瘤侵犯的范圍以及化療后腫瘤體積和位置 的改變進行靶區(qū)勾畫，保持化療前后腫瘤與受侵結(jié)構(gòu)的相關(guān) 關(guān)系不變?yōu)樵瓌t。勾畫時推薦結(jié)合 MRI 影像技術(shù)，有條件者 可以結(jié)合 PET 影像。

如為 N0 病變，CTV1 可包含咽后、Ⅱ-Ⅲ、Ⅴa 區(qū)等中上 頸淋巴結(jié)引流區(qū)，Ⅳ區(qū)和Ⅴb 區(qū)至鎖骨等中下頸淋巴結(jié)引流 區(qū)可不做預(yù)防；如 N+病變，CTV1 在同側(cè)應(yīng)比所侵犯區(qū)域低 至少一區(qū)，例如一側(cè)Ⅱ區(qū)陽性，則 CTV1 需包括病變側(cè)的Ⅲ 區(qū)；當(dāng)腫瘤累及頜下腺、口腔、鼻腔前半部時（等以 Ib 區(qū) 為首站淋巴結(jié)引流區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)），Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)有包膜受侵 或賊大徑超過 2cm 時，CTV1 需要包括同側(cè)的Ⅰb 區(qū)。

（4）危及器官（Organ at risks，OARs）：鼻咽癌放療 的危及器官包括腦、顳葉(需單獨勾畫)、腦干、垂體、脊髓、腮腺、晶體、視神經(jīng)、視交叉、外耳、中耳、內(nèi)耳、口腔、 喉、甲狀腺等，制作放療計劃時需要注意勾畫并給予適當(dāng)?shù)?劑量限值。

對于 CTV，推薦進行單次劑量 1.8 Gy（1.6～2.2 Gy） 左右的常規(guī)分隔模式。基于成人的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽 癌序貫補量或同步調(diào)強放療都可以取得良好的療效，并且不 增加患者的不良事件發(fā)生率。但考慮到治療相關(guān)風(fēng)險，多數(shù) 醫(yī)生不建議 CTV 單次劑量超過 2 Gy。對于 GTV，可在高效危 及器官限值的前提下適當(dāng)提高單次劑量，單次劑量的大小可 根據(jù)患兒年齡等因素適當(dāng)調(diào)整。

6.放療技術(shù)。成人研究已證實調(diào)強放療（IMRT）相比三 維適型（3D-RT）放療可提高鼻咽癌患者的局部控制率和生 存率，改善生活質(zhì)量，且毒性更小。雖然尚缺乏充分的兒童 數(shù)據(jù)，我們?nèi)酝扑]對所有有條件的患者進行調(diào)強放療。質(zhì)子治療方面的研究目前尚在開展當(dāng)中，現(xiàn)有的證據(jù)不足以展示 其足夠的優(yōu)勢，有待未來進一步的隨訪、觀察。圖像引導(dǎo)放 射治療能明顯降低擺位誤差，推薦有條件的中心應(yīng)用圖像引 導(dǎo)技術(shù)。

（二）系統(tǒng)化療

兒童鼻咽癌對化療相對敏感。對于癌癥晚期患兒，單獨 的放療已經(jīng)不能滿足控制病情的需要，故推薦放化療聯(lián)合治 療的綜合治療模式以提高局部晚期鼻咽癌患兒的生存率?；?療方案可分為誘導(dǎo)化療、同期化療和輔助化療。對于晚期非 IVB 期患兒，化療建議共 4～6 個療程。

2.同期化療：放療聯(lián)合以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同期化療可 以通過放療增敏及細胞毒性藥物的全身效應(yīng)達到減少腫瘤 的反復(fù)、提高局部控制率、減少遠處轉(zhuǎn)移的目的。放療期間， 同步順鉑化療建議每 3 周一次。對于腎功能不良、神經(jīng)系統(tǒng) 病變嚴(yán)重、一般狀況差不能耐受者，可用卡鉑、奈達鉑、奧 沙利鉑、洛鉑代替順鉑，同時進行額外補液等對癥治療以保 護腎臟功能。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)切除治療不是 NPC 的一線治療方案。主要適用于放 射治療后反復(fù)或無效的患者。

2.鼻咽局部挽救性手術(shù)：治好性放療后鼻咽局部殘余或反復(fù)病灶，考慮再放療、手術(shù)或聯(lián)合化療等綜合治療。對于 局部反復(fù)的 T1、T2 無遠處轉(zhuǎn)移的患者，可選擇鼻咽癌切除 術(shù)，先進經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，目標(biāo)是在獲得充足切緣的同時， 保護頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)。根據(jù)病變部位和范圍選擇不同術(shù)式， 采取盡可能損傷小的術(shù)式，賊大限度地切除腫瘤，可選擇內(nèi) 鏡手術(shù)或開放手術(shù)。鼻咽部手術(shù)徑路眾多，如：經(jīng)顳側(cè)入路、 經(jīng)腭-上頜-頸部入路、經(jīng)前側(cè)面入路等。術(shù)前影像學(xué)資料的 評估、患兒全身耐受手術(shù)的情況以及患兒和監(jiān)護人的治療意 愿對于手術(shù)的選擇均十分重要。

4.手術(shù)后再次放化療：應(yīng)視具體情況即患兒全身狀態(tài)和 手術(shù)切緣情況等，由放療科及腫瘤科等參與的 MDT 團隊共同 評估決定手術(shù)后是否再次放化療。

（四）免疫及靶向治療

免疫治療有望改善晚期患者的預(yù)后。鼻咽癌相關(guān)的 EB 病 毒免疫治療是除常規(guī)放化療、手術(shù)治療之外的治療手段之一。 β-干擾素在 EB 病毒陽性的鼻咽癌患者中有抗腫瘤細胞增殖 及直接殺傷腫瘤細胞的作用。另外，表皮生長因子受體（epidermal growth factor，EGFR）為靶點的單抗藥物， 如西妥昔單抗或尼妥珠單抗，能夠競爭性地結(jié)合 EGFR，阻斷 EGFR 與其介導(dǎo)的下游信號傳導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細胞的增 殖和分化，促進細胞凋亡，抑制腫瘤血管生成。PD-1 單抗作 為挽救治療的方案，目前也在臨床試驗中。 
 

六、治療相關(guān)毒副反應(yīng)監(jiān)測及輔助治療 

（一）放療的遠期毒副反應(yīng)及隨訪

鼻咽癌放療后常見的急性期毒副反應(yīng)主要有黏膜炎（化 療會使其加重），還包括神經(jīng)系統(tǒng)異常、嘔吐、中性粒細胞 減少、腎臟毒性、耳毒性和其他血液系統(tǒng)異常。遠期可能損 傷顳葉導(dǎo)致認知功能受損。垂體處于高劑量區(qū)，對于兒童垂 體受損可造成生長發(fā)育障礙、青春期延遲及臟器功能不良。 所以放療過程中，除了調(diào)整照射劑量外、應(yīng)盡可能避開垂體， 在隨訪過程中觀察患兒有無反復(fù)或轉(zhuǎn)移外，還應(yīng)注意垂體功 能，一旦發(fā)現(xiàn)患兒有垂體功能低下時，應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo) 下，進行正常的激素替代治療。頸部照射可能引起甲狀腺功 能減退，故需長期監(jiān)測甲狀腺功能。放療對機體器官的損傷， 可能造成生長發(fā)育障礙及遠期的臟器功能不良。因此，治療 腫瘤的同時，需關(guān)注兒童腫瘤的生存質(zhì)量，警惕第二腫瘤的 發(fā)生。腫瘤患者治療結(jié)束，仍需長期隨訪。

（二）藥物近期毒副反應(yīng)及輔助治療

1.順鉑：累積性及劑量相關(guān)性腎功能不良是順鉑的主要限制性毒性，應(yīng)用鉑類藥物前計算腎小球濾過率（GFR），若 明顯降低，鉑類藥物需要適當(dāng)減量。鉑類藥物還可以引起聽 力損傷，故每次用藥前應(yīng)常規(guī)檢測聽力。若出現(xiàn)聽力下降， 需首先除外感染、耵聹栓塞等原因，及時對癥治療。若確認 無其他原因所致聽力受損，鉑類藥物應(yīng)適當(dāng)減量，甚至?xí)簳r 停用，待聽力恢復(fù)，再考慮使用。

3.氟尿嘧啶：賊常見的副作用包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑 制，但多不嚴(yán)重，長期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性。

七、療效評估標(biāo)準(zhǔn)和隨訪 

（一）治療中評估

診斷初、治療期間及停治療前應(yīng)進行全面的全身檢查， 包括原發(fā)瘤灶增強 CT 或 MRI 及內(nèi)鏡檢查?；熋块g隔 3 療 程需評估原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶大?。簭?fù)查鼻咽內(nèi)鏡、增強 CT 或 MRI、頸部 B 超等。定期行外周血 EB 病毒 DNA 及抗體載量 檢測。治療結(jié)束后對原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤灶進行評估，包括原發(fā)瘤 灶增強 CT 或 MRI、頸部 B 超、胸部 CT、頭顱 MRI 等。

（二）治療結(jié)束后隨訪時間點

治療結(jié)束 2 年內(nèi)，每 3 個月復(fù)查一次；治療結(jié)束 2～5 年， 每 6 個月復(fù)查一次；治療結(jié)束 5 年后，每年復(fù)查一次。

八、轉(zhuǎn)診條件 

（一）適用對象

1.存在以下可疑鼻咽癌的初診患兒：頸部進行性增大包 塊，持續(xù)鼻塞、耳鳴、鼻衄、聽力下降、頭痛、復(fù)視等癥狀 而用其他原因無法解釋，伴或不伴發(fā)熱、體重減輕等。

2.病理確診的鼻咽癌。

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑鼻咽癌，如具有以下條 件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（2）初步檢查高度懷疑鼻咽癌，但醫(yī)院不具備進行腫 物穿刺、手術(shù)活檢條件者；

（4）醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗者。

（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進一步檢查仍 無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉俞t(yī)院病理會診不一致或當(dāng)?shù)夭?理科無法確定診斷）；

（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無 相關(guān)治療經(jīng)驗者。

（1）已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定 出治療方案患者，但是，因無兒童患者放療或化療或手術(shù)等 條件，不能實施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

（三）不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.已明確診斷、且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加鼻咽癌相關(guān) 臨床研究者；

3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、放療、化療 或手術(shù)等技術(shù)條件，但同級其他醫(yī)院可進行者；

附：

表 1.鼻咽癌 TNM 分期

表 3.兒童鼻咽癌的參考放療劑量 


表 1 鼻咽癌 TNM 分期 分期

表 2 鼻咽癌危險度分組

表 3 兒童鼻咽癌的參考放療劑量